后囊膜切開在糖尿病視網(wǎng)膜病變硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)中的應(yīng)用

李 倩，吳 延，代 艷，曾 健，張 然，鄧鉑林

0引言

隨著微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)的廣泛應(yīng)用,使很多復(fù)雜的眼底疾病得到了治療，硅油作為眼內(nèi)填充物之一，廣泛應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)。有研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變硅油填充眼的患者，若眼內(nèi)硅油填充的時(shí)間較長(zhǎng)，幾乎都會(huì)發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障[1-5]。取硅油時(shí)，晶狀體混濁程度若不明顯，單純行硅油取出術(shù)，約60%硅油取出術(shù)后2a內(nèi)發(fā)生白內(nèi)障[6]。近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者推薦，糖尿病視網(wǎng)膜病變硅油填充眼經(jīng)過(guò)嚴(yán)密隨訪，眼底恢復(fù)良好穩(wěn)定，達(dá)到硅油取出標(biāo)準(zhǔn)，選擇同期聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)是較好的選擇[7]。后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率在成人白內(nèi)障術(shù)后患者中占10%～40%，是白內(nèi)障手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥[8]，而在本研究的觀察中，糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后的硅油眼，在取出硅油時(shí)，同期行白內(nèi)障手術(shù)不處理后囊膜，幾乎100%會(huì)發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障，發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障的時(shí)間平均在3.1～6.7mo。為探究同期行后囊膜切開，在糖尿病視網(wǎng)膜病變硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的有效性及實(shí)用性，選取我院2019-01/2020-02期間83眼進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性病例研究。納入2019-01/2020-02在我院因糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切除術(shù)后的硅油填充眼患者83例83眼為研究對(duì)象，其中男46例46眼，女37例37眼，平均年齡63.87±7.80歲。眼內(nèi)硅油填充時(shí)間3～13(平均4.7±0.51)mo。83眼術(shù)前眼壓11～31mmHg,眼壓偏高者使用局部降壓藥滴眼控制至正常，術(shù)前硅油發(fā)生乳化16眼。83眼患者存在并發(fā)性白內(nèi)障，晶狀體均有不同程度的混濁。晶狀體核分級(jí)采用LOCS Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅱ級(jí)核10眼， Ⅲ級(jí)核45眼，Ⅳ級(jí)核20眼，Ⅴ級(jí)核8眼；術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)：0.1～0.3者21眼，0.01～<0.1者39眼，數(shù)指12眼，手動(dòng)7眼，光感4眼。因手術(shù)方式不同，將選取的患者分為試驗(yàn)組41眼(行經(jīng)睫狀體平坦部的硅油取出同期行后囊膜切開聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù))，對(duì)照組42眼(行經(jīng)睫狀體平坦部的硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù))。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼底視網(wǎng)膜平伏、恢復(fù)平穩(wěn)符合硅油取出標(biāo)準(zhǔn)；(2)受試者年齡在16歲以上；(3)硅油填充眼眼壓>6mmHg；(4)晶狀體混濁；(5)必須滿足本研究術(shù)式。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)視網(wǎng)膜未復(fù)位；(2)年齡小于16歲；(3)硅油填充眼眼壓≤6mmHg；(4)人工晶狀體眼或無(wú)晶狀體眼；(5)單一行硅油取出術(shù)，非聯(lián)合手術(shù)方式或其他聯(lián)合手術(shù)方式，不滿足本研究術(shù)式。所有選取的患者均簽署知情同意書，并告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，并取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者均需行相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌，眼科專科檢查方面主要包括：眼前節(jié)、眼后節(jié)的相關(guān)檢查，IOL Master生物測(cè)量人工晶狀體度數(shù)，A超測(cè)量皮質(zhì)全白的并發(fā)性白內(nèi)障患者眼軸長(zhǎng)度，準(zhǔn)確計(jì)算擬植入的人工晶狀體度數(shù)，眼底檢查。

1.2.2手術(shù)方法入院的患者均由同一醫(yī)生主刀完成，術(shù)前瞳孔充分散大，行球后麻醉，精神緊張的患者可采用全身麻醉，聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，規(guī)尺測(cè)量顳下方角膜緣后3.5mm處，使用23G玻切穿刺刀行鞏膜隧道穿刺口，置灌注頭；確認(rèn)灌注頭位于玻璃體腔，超聲乳化吸出混濁的晶狀體，檢查后囊膜完整性，前房注入玻璃酸鈉；打開玻璃體腔灌注，角膜緣后3.5mm處23G玻切穿刺刀分別于1∶00、10∶00位作鞏膜隧道穿刺口，1∶00位鞏膜釘封閉穿刺刀套管，將輸液器管道一端套在10∶00位鞏膜套管上，另一端連接玻切機(jī)，設(shè)置負(fù)壓為600mmHg，吸出硅油；取下1∶00位套管上的鞏膜釘，將光纖插入玻璃體腔，10∶00位套管插入滴針，在顯微鏡直視下進(jìn)行氣液交換3次，置換玻璃體腔殘余的硅油小滴；檢查視網(wǎng)膜，若存在黃斑前膜或視網(wǎng)膜前增殖膜者，進(jìn)行剝膜處理，若仍存在缺血缺氧區(qū)，則補(bǔ)行眼內(nèi)視網(wǎng)膜激光光凝處理；鞏膜釘封閉1∶00位及10∶00位套管，前房補(bǔ)充玻璃酸鈉，將人工晶狀體經(jīng)角膜主切口植入囊袋內(nèi)，沖洗前房?jī)?nèi)玻璃酸鈉，10-0縫線縫合角膜主切口，水密角膜主切口及輔助切口；此時(shí)試驗(yàn)組患者取下10∶00位鞏膜釘，23G玻切頭經(jīng)睫狀體平坦部行后囊膜正中切開，直徑約5mm,縫合鞏膜穿刺口，拔除顳下方的灌注管，將妥布霉素地塞米松眼膏涂于結(jié)膜囊內(nèi)后包扎患眼；對(duì)照組患者將鞏膜穿刺口進(jìn)行縫合關(guān)閉，將灌注管拔除，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏包扎患眼。

1.2.3術(shù)后處理排除患者全身其他疾病使用藥物的禁忌，術(shù)后局部給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼3wk，每天3次滴眼；普拉洛芬滴眼液滴術(shù)眼1mo，每天滴眼3次；復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴術(shù)眼每日2次，滴用1wk；若眼壓高予以噻嗎洛爾滴眼液滴眼，每日2次。術(shù)后觀察所有患者的最佳矯正視力(采用LogMAR視力表達(dá))、眼壓、人工晶狀體位置、后發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜有無(wú)脫離、玻璃體積血、眼前黑影飄動(dòng)情況。依據(jù)患者情況，出院后術(shù)后隨訪≥6mo。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后不同時(shí)間BCVA比較術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間兩組BCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=49.326，P時(shí)間<0.05；F組間=4.119，P時(shí)間<0.05)。術(shù)前，對(duì)照組、試驗(yàn)組BCVA分別為1.183±0.29、1.166±0.27，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.255,P>0.05)。術(shù)后1mo，對(duì)照組、試驗(yàn)組BCVA分別為0.801±0.291、0.768±0.221，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.576,P>0.05)。術(shù)后3mo，對(duì)照組、試驗(yàn)組BCVA分別為0.754±0.241、0.748±0.251，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.101,P>0.05)。術(shù)后6mo，對(duì)照組、試驗(yàn)組BCVA分別為0.886±0.284、0.701±0.228，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.165,P<0.05)。

2.2兩組術(shù)前術(shù)后眼壓變化術(shù)前對(duì)照組、試驗(yàn)組眼壓分別為14.24±2.40、14.15±2.59mmHg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.486)。術(shù)后6mo，對(duì)照組、試驗(yàn)組眼壓分別為13.90±2.56、14.05±2.49mmHg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.383)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、人工晶狀體偏位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.509、0.683、0.512)。兩組后發(fā)性白內(nèi)障、眼前黑影飄動(dòng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 眼(%)

3討論

硅油在玻璃體手術(shù)中廣泛的應(yīng)用基于它光學(xué)透明性及表面張力良好，且比重低于水，體積不膨脹的特性。伴視網(wǎng)膜脫離、增殖嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變，玻璃體切除術(shù)后，需通過(guò)填充硅油，才能達(dá)到使視網(wǎng)膜平伏、解剖復(fù)位的治療目的。但該手術(shù)方式在眼內(nèi)進(jìn)行操作時(shí)間較長(zhǎng)，持續(xù)1h以上或更長(zhǎng)，晶狀體代謝受到影響而發(fā)生變化，導(dǎo)致晶狀體混濁程度隨之加重，白內(nèi)障的發(fā)展速度因此加快[9]。研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變硅油填充眼內(nèi)一段時(shí)間后，可以出現(xiàn)一些硅油產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥，較常見(jiàn)的除了角膜變性、繼發(fā)性青光眼、硅油乳化以外，并發(fā)性白內(nèi)障位居前列，發(fā)生率高達(dá)100%[10]。患者視網(wǎng)膜恢復(fù)后，我們觀察到幾乎所有患者均存在不同程度的白內(nèi)障，在行硅油取出術(shù)時(shí)，選擇行取油與白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合。目前文獻(xiàn)報(bào)道的硅油填充眼聯(lián)合手術(shù)方式主要分為兩種[11-17]：一種由睫狀體平坦部為入路，硅油聯(lián)合白內(nèi)障取出術(shù)，即先行白內(nèi)障超聲乳化摘除，然后進(jìn)行硅油抽吸，最后植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)；另一種則是經(jīng)過(guò)瞳孔區(qū)的后囊膜切口，通過(guò)前房及角鞏膜緣切口將硅油取出，同時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，即先行白內(nèi)障超聲乳化后，撕開后囊膜，自角鞏膜緣向瞳孔區(qū)插入灌注導(dǎo)管，利用硅油比水輕的特性讓硅油在灌注液的沖力作用下自角鞏膜緣切口流出，最后植入人工晶狀體[16]；前一種方法因后囊膜完整，術(shù)后有發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障的問(wèn)題，后一種后囊膜打開方式為手動(dòng)撕開，形狀不規(guī)則，術(shù)后人工晶狀體偏位發(fā)生率高，且硅油從前房取出，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響較大，手術(shù)后角膜出現(xiàn)水腫，甚至角膜內(nèi)皮失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究對(duì)上述手術(shù)方式進(jìn)行綜合改良：(1)在玻璃體腔內(nèi)有硅油支撐的情況下行白內(nèi)障超聲乳化，降低了鞏膜塌陷、前房消失、后囊膜破裂、晶狀體核或者殘余皮質(zhì)墜入玻璃體腔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；張奕霞等[17]報(bào)道，硅油取出后,玻璃體腔全由平衡灌注液替代，整個(gè)玻璃體腔為水支撐，支撐強(qiáng)度較硅油差，行超聲乳化術(shù)時(shí)，因后極部的支撐較差，劇烈的前房浪涌對(duì)角膜會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的沖擊力，角膜中央的細(xì)胞數(shù)目及細(xì)胞的形態(tài)均會(huì)受到一定的影響，甚至導(dǎo)致?lián)p傷；因玻璃體腔支撐較差，后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。(2)經(jīng)睫狀體平坦部三通道取硅油，術(shù)中因玻璃體腔有光纖照射，可以在顯微鏡下直接看清楚玻璃體腔硅油是否全部置換干凈，若有殘余的硅油及硅油小滴，可在光纖引導(dǎo)下將其置換吸出，降低了術(shù)后患者出現(xiàn)眼前黑影飄動(dòng)的不適癥狀；并對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行檢查，若患者視網(wǎng)膜增殖、黃斑形成前膜，可進(jìn)行相應(yīng)的剝膜處理，解除牽拉力，避免視網(wǎng)膜再次出現(xiàn)牽拉性的脫離及黃斑區(qū)水腫等并發(fā)癥；若發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜存在缺血改變，術(shù)中可針對(duì)缺血區(qū)域進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝處理，降低可能出現(xiàn)新生血管而帶來(lái)的并發(fā)癥，避免進(jìn)行多次反復(fù)的手術(shù)操作。(3)人工晶狀體植入囊袋以后，經(jīng)鞏膜套管通道用23G玻切頭行后囊膜中央切開，Parmar等[18]研究表明后囊膜切口位置選擇不當(dāng)，后囊切口撕的太大，撕的形狀不規(guī)則，后囊切口邊緣粗糙，可導(dǎo)致人工晶狀體植入位置不當(dāng)，發(fā)生人工晶狀體偏位；本術(shù)式后囊切開口因采用玻切頭操作，直徑大小可控，切緣形狀規(guī)則，術(shù)后發(fā)生人工晶狀體偏位的幾率降低，可100%達(dá)到預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生的目的。本研究采用該術(shù)式的患者手術(shù)過(guò)程中均沒(méi)有出現(xiàn)前房出血、脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜脫離、鞏膜塌陷等情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后1、3mo BCVA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能因?qū)φ战M后發(fā)性白內(nèi)障在術(shù)后早期部分患眼還未發(fā)生；術(shù)后6mo時(shí)試驗(yàn)組BCVA更好，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對(duì)照組未處理晶狀體后囊膜，術(shù)后6mo出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障有關(guān)。術(shù)后6mo，兩組后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，試驗(yàn)組因術(shù)中將晶狀體后囊膜中央切除，術(shù)后6mo無(wú)1眼發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障，可以維持較為穩(wěn)定的視力，而對(duì)照組術(shù)后6mo 17眼發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障，出現(xiàn)視力下降。術(shù)后6mo，對(duì)照組有28眼出現(xiàn)眼前黑影飄動(dòng)的癥狀，與試驗(yàn)組相比，出現(xiàn)術(shù)后眼前黑影飄動(dòng)的癥狀兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本研究同期使用玻切頭行后囊膜切開，不僅避免了后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，且手術(shù)過(guò)程中玻切頭切開后囊的同時(shí)將切除的后囊膜同時(shí)吸走，玻璃體腔出現(xiàn)后囊膜碎屑飄浮的可能性大大降低，而對(duì)照組患者發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障后，門診行YAG激光切開后囊膜，YAG激光在行中央混濁的后囊膜時(shí)，激光爆破會(huì)產(chǎn)生后囊膜碎屑，這些碎屑大多會(huì)飄入玻璃體腔，因此出現(xiàn)眼前黑影飄動(dòng)的癥狀非常多見(jiàn)。Georgalas等[19]進(jìn)行了相關(guān)臨床報(bào)道。術(shù)后6mo兩組的眼壓、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、人工晶狀體偏位均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究數(shù)據(jù)樣本量有限，觀察時(shí)間較短，研究結(jié)果具有一定的局限性，后囊膜切開以后，是否會(huì)因眼前后段溝通出現(xiàn)新的問(wèn)題，需在日后的臨床工作中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察同期將晶狀體后囊膜切開在糖尿病視網(wǎng)膜病變硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的遠(yuǎn)期療效并進(jìn)一步總結(jié)。

綜上所述，同期行后囊膜切開運(yùn)用于硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，對(duì)于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)白內(nèi)障的硅油填充眼患者，通過(guò)本次臨床觀察，療效及安全性較為確切，避免患者術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生及使用傳統(tǒng)YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障而導(dǎo)致眼前黑影飄動(dòng)的癥狀出現(xiàn)，對(duì)于視網(wǎng)膜出現(xiàn)增殖改變、黃斑水腫、視網(wǎng)膜存在缺血區(qū)的患者，可同期進(jìn)行相關(guān)處理，減輕了患者視力再次下降及多次手術(shù)進(jìn)行相關(guān)治療的精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是消除術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障并發(fā)癥發(fā)生的有效手段。因適用性較高，且安全有效，可以作為糖尿病視網(wǎng)膜病變硅油眼進(jìn)行硅油取出聯(lián)合手術(shù)的方式在臨床應(yīng)用。