不同手術(shù)時機運用腹腔鏡治療膽囊結(jié)石所致急性胰腺炎的效果及安全性研究

朱海豐

南通市中醫(yī)院普外科，江蘇南通 226001

急性胰腺炎是炎癥性疾病的一種，通常是由各種膽道疾病引起的，疾病發(fā)生后，可使得患者出現(xiàn)上腹疼痛、嘔吐和發(fā)熱癥狀，病情嚴(yán)重者可有休克、腎功能衰竭、心律失常等表現(xiàn)，甚至可能導(dǎo)致患者死亡，危及生命安全[1-2]。近些年來，疾病上升趨勢增加明顯，多由膽囊結(jié)石所致，保守內(nèi)科療法僅可對患者病情起到緩解作用，但疾病復(fù)發(fā)率高，預(yù)后不良。微創(chuàng)技術(shù)和相關(guān)器械迅速發(fā)展，使得腹腔鏡手術(shù)逐漸在疾病治療中被廣泛應(yīng)用，創(chuàng)傷小、見效快，利于患者術(shù)后恢復(fù)[3-4]。目前臨床主要是用腹腔鏡膽囊切除術(shù)對膽囊結(jié)石所致急性胰腺炎患者進行治療，在控制病情，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險方面發(fā)揮著重要作用，但手術(shù)時機的選擇尚未形成明確定論，仍需深入探討[5]。基于此，該文于2016年1月—2020年12月納入80例膽囊結(jié)石所致急性胰腺炎患者為研究對象，對早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)和擇期手術(shù)的疾病治療效果進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文隨機選取膽囊結(jié)石所致輕型急性胰腺炎患者80例，按照奇偶數(shù)法分組，每組40例。對照組中男22例，女18例；年齡32～80歲，平均（52.78±4.56）歲；體質(zhì)指數(shù)19～26 kg/m2，平均（22.76±0.48）kg/m2；發(fā)病至就診間隔2～8 h，平均（5.16±1.14）h；白細胞計數(shù)10～18×109/L，平均（13.78±0.75）×109/L。觀察組男19例，女21例；年齡36～77歲，平均（53.16±4.78）歲；體質(zhì)指數(shù)18～27 kg/m2，平均（22.56±0.44）kg/m2；發(fā)病至就診間隔1～10 h，平均（5.36±1.21）h；白細胞計數(shù)11～16×109/L，平均（13.58±0.64）×109/L。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均被確診為膽囊結(jié)石所致急性胰腺炎[6]；②年齡均在20歲及以上；③對腹腔鏡膽囊切除術(shù)均可耐受：④患者認(rèn)知狀態(tài)良好，可在手術(shù)治療中主動配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要組織臟器存在異常者；②伴隨免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；③存在其他類型消化系統(tǒng)疾病者；④現(xiàn)行其他治療者；⑤病理資料不完善，未能完成治療者。

1.2 方法

兩組患者入院后均行抗感染、營養(yǎng)支持、胃黏膜保護、抑制胃酸與胰腺分泌等基礎(chǔ)治療，同時予以水電解質(zhì)維持和酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。兩組患者均接受腹腔鏡下膽囊手術(shù)。觀察組在患者發(fā)病1周內(nèi)進行手術(shù)，協(xié)助患者于手術(shù)床上取臥位，所有患者均由專業(yè)麻醉醫(yī)師實施全身麻醉，待麻醉藥物起效后，經(jīng)三孔法搭建人工氣腹，行一小切口于右腹正中，將鏡頭置入腹腔，對膽囊組織顏色、大小予以觀察，確定有無組織粘連情況。暴露肝膽管，使用分離鉗夾緊膽囊管，同時將膽囊管推向膽囊頸部，使得小碎結(jié)石回流至膽囊，將膽囊管關(guān)閉；明確膽總管、肝總管和膽囊管之間的關(guān)聯(lián)，按照標(biāo)準(zhǔn)流程切除膽囊管，使用大量生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管，縫合切口，關(guān)閉腹腔。對照組于病情穩(wěn)定8～12周后由同一位主治醫(yī)師實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，具體手術(shù)流程和操作與觀察組一致。兩組術(shù)后均需遵照醫(yī)囑予以抗生素預(yù)防感染，鼓勵患者術(shù)后下床活動，以免發(fā)生壓力性損傷或靜脈血栓。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組手術(shù)指標(biāo)和恢復(fù)情況 對患者手術(shù)時間、出血量、下床活動時間、引流時間和住院時間進行比較。

1.3.2 兩組手術(shù)前后血清指標(biāo) 患者術(shù)前1 d和術(shù)后7 d各抽取空腹靜脈血5 mL，置于真空抗凝管，于室溫條件下靜置60 min，離心處理(速度：3 500 r/min，時間：5 min，離心半徑：14 cm），取上層分離所得血清待測，經(jīng)全自動生化分析儀對血淀粉酶（速率法）、堿性磷酸酶（比色法）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（速率法）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（酶法）和總膽紅素（化學(xué)氧化法）水平予以檢測。

1.3.3 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況對比 包括腸道蠕動時間、肛門排氣時間、排便時間、首次進食時間。

1.3.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 比較兩組出現(xiàn)切口感染、肺部感染、發(fā)熱和膽漏的概率。

1.3.5 兩組預(yù)后情況比較 對比兩組中轉(zhuǎn)開腹率、復(fù)發(fā)率和病死率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和恢復(fù)情況比較

兩組患者手術(shù)時間、出血量、下床活動時間、引流時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院時間相較于對照組更短，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和恢復(fù)情況對比（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators and recovery conditions between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和恢復(fù)情況對比（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators and recovery conditions between the two groups of patients（±s）

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2.2 兩組患者手術(shù)前后血清指標(biāo)比較

對照組和觀察組術(shù)前1 d和術(shù)后7 d血淀粉酶、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和總膽紅素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后各項指標(biāo)水平均下降，與術(shù)前予以對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of serum indexes in the two groups before and after surgery（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后血清指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of serum indexes in the two groups before and after surgery（±s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05

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2.3 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況對比

觀察組術(shù)后腸道蠕動時間、肛門排氣時間、排便時間、首次進食時間相較于對照組更短，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況對比[（±s），h]Table 3 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery between two groups of patients[（±s）,h]

表3 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況對比[（±s），h]Table 3 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery between two groups of patients[（±s）,h]

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications in the two groups of patients[n(%)]

2.5 兩組患者預(yù)后情況對比

兩組均無死亡患者，觀察組與對照組患者中轉(zhuǎn)開腹率和復(fù)發(fā)率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者預(yù)后情況對比[n（%）]Table 5 Comparison of the prognosis of the two groups ofpatients[n(%)]

3 討論

急性胰腺炎是由胰酶激活所致胰腺組織水腫、出血或壞死，繼而以炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病，患者發(fā)病后，可出現(xiàn)腹痛、淀粉酶上升、惡心、嘔吐等癥狀，部分患者可有消化道出血、反跳痛、黃疸、腹水等癥狀，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)代謝紊亂和臟器功能障礙[7-8]。該疾病在消化系統(tǒng)疾病中普遍存在，可出現(xiàn)在任何年齡段，成年人較為多發(fā)，其發(fā)病率上升趨勢明顯。該疾病受多種原因影響，膽石癥和膽道疾病是引發(fā)此病的重要原因，膽囊結(jié)石所致急性胰腺炎的原因在于位于膽囊內(nèi)的微小結(jié)石可通過膽囊管進入膽總管，進而引發(fā)膽道梗阻，影響胰腺組織分泌液體的外排，導(dǎo)致膽汁反流，使得胰酶活性被激發(fā)，引發(fā)急性胰腺炎；此外，膽囊結(jié)石的存在，可增加膽道壓力，導(dǎo)致結(jié)石經(jīng)過Oddi括約肌時對患者肌肉造成損傷，引起膽管、胰管梗阻，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生[9-11]。

目前臨床治療膽囊結(jié)石所致急性胰腺炎主要是通過外科手術(shù)方式實現(xiàn)的，傳統(tǒng)開腹式手術(shù)時間長，創(chuàng)傷明顯，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，患者接受度不高，難以推廣[12]。

微創(chuàng)理念的推廣和腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使得腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸在膽囊結(jié)石所致急性胰腺炎的治療中得到廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)開腹式手術(shù)比較，其優(yōu)勢體現(xiàn)在創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥風(fēng)險低和術(shù)后恢復(fù)快等方面。在膽囊結(jié)石所致急性胰腺炎患者的治療中實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可對患者病變情況予以探查，在準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上確定病灶所在位置及其范圍；也可提高引流管放置準(zhǔn)確性，使得腹腔組織內(nèi)壞死組織和炎癥介質(zhì)得以充分引流，可降低感染、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，對患者術(shù)后恢復(fù)更為有利[13-14]。盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊結(jié)石所致急性胰腺炎的治療中存在諸多優(yōu)勢，但手術(shù)時機的選擇尚未形成定論。有學(xué)者提出觀點，急性胰腺炎患者受炎癥刺激影響，機體狀態(tài)較差，若切除膽囊過早，可出現(xiàn)麻醉不良事件；膽囊周圍組織在胰腺炎的影響下，可出現(xiàn)水腫、粘連等情況，增加疾病復(fù)雜程度和治療難度，不利于患者術(shù)后恢復(fù)；手術(shù)治療過早，可增加原有炎癥，增加臟器功能衰竭風(fēng)險，甚至?xí)颊呱踩珮?gòu)成威脅[15]。

現(xiàn)階段，臨床對胰腺炎的研究不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)在膽囊結(jié)石所致胰腺炎患者發(fā)病早期實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，不會增加手術(shù)難度，且解剖難度與延期手術(shù)比較更低[16]。該研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)治療時間、術(shù)中出血量、下床活動時間和引流時間分別為（47.18±6.54）min、（21.72±4.78）mL、（24.54±4.24）h和（5.02±1.21）d，與對照組的（45.78±6.12）min、（22.16±4.32）mL、（25.16±4.78）h和（5.21±1.16）d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見早期與延續(xù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用，可獲得大體一致的治療效果，不會對患者造成明顯創(chuàng)傷。與對照組相比，觀察組住院時間更短(P＜0.05），表明盡早予以手術(shù)治療，對患者術(shù)后恢復(fù)有利，可加快患者康復(fù)速度，縮短住院時間。張霄鵬等[17]對比不同手術(shù)時機腹腔鏡膽囊切除術(shù)對膽囊結(jié)石并發(fā)急性胰腺炎的治療效果，結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組住院時間為（11.49±12.8）d，短于對照組的（17.63±2.05）d（P＜0.05），再次驗證了文中觀點，證實手術(shù)延后不會增加手術(shù)難度和操作時長，但早期手術(shù)可在異常情況發(fā)生前盡早干預(yù)，控制效果好，可更好地改善患者生理狀態(tài)，幫助患者盡快出院。文中手術(shù)前后兩組血清指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），同組治療前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明早期與延期手術(shù)均可對膽囊結(jié)石所致急性胰腺炎患者實驗室指標(biāo)予以改善，減少肝功能損傷風(fēng)險。手術(shù)創(chuàng)傷可刺激兒茶酚胺釋放，抑制胃腸激素分泌，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，延長術(shù)后排氣、排便與進食時間。觀察組術(shù)后腸道蠕動時間、肛門排氣時間、排便時間、首次進食時間分別為（11.18±1.72）、（13.45±1.64）、（17.12±1.42）、（20.21±1.56）h，短于對照組的（14.32±2.16）、（17.27±1.32）、（20.56±1.18）、（24.27±2.15）h（P＜0.05），表明早期腹腔鏡手術(shù)的實施，可減少手術(shù)操作對肛門直腸生理機能和解剖結(jié)構(gòu)的影響，減少對胃腸激素分泌的影響，刺激患者胃腸道蠕動，促進胃腸功能恢復(fù)。觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，復(fù)發(fā)率為2.50%,與對照組的15.00%和10.00%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），證實早期和延期手術(shù)均具有較高的安全性，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，利于患者術(shù)后恢復(fù)。學(xué)者毛國旭[18]對比早期手術(shù)和延期手術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示早期患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%，復(fù)發(fā)率為0.00%，低于延期組的17.65%和5.88%（P＜0.05），所得研究成果與該文并不一致，此研究表明盡早進行手術(shù)治療，可在手術(shù)過程中對伴隨的危險因素進行處理，減少其對患者病情和手術(shù)效果的影響，進而充分發(fā)揮手術(shù)效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述，予以膽囊結(jié)石所致急性胰腺炎患者早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可促進胃腸功能恢復(fù)，使得患者住院時間縮短，不會導(dǎo)致肝功能損傷程度加重，預(yù)后良好，存在推廣價值。