耳穴貼壓對(duì)骨折后便秘患者療效的Meta分析*

郭亞麗，李海婷，王 傾，張 云，于海珍，徐騰婷

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350122；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南洛陽 471000）

便秘是指排便困難和（或）排便次數(shù)減少、糞質(zhì)干硬，是骨折患者常見的并發(fā)癥[1]。由于骨折后患者長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)和進(jìn)食減少、疼痛及藥物影響，是患者發(fā)生便秘的主要原因。據(jù)報(bào)道，骨折患者中便秘發(fā)生率高達(dá)70%，給患者的飲食、睡眠和骨折的愈合帶來不利的影響，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)l(fā)心腦血管疾病，導(dǎo)致死亡[2,3]。目前，對(duì)于防治骨折后并發(fā)便秘的研究，中醫(yī)外治法越來越多，大量研究表明通過耳穴貼壓對(duì)骨折后便秘患者進(jìn)行干預(yù)有顯著療效[4-6]，但無相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，故本研究旨在通過對(duì)耳穴貼壓干預(yù)骨折后便秘患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)其臨床效果，為耳穴貼的臨床應(yīng)用和科研實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：有關(guān)耳穴貼壓干預(yù)骨折后便秘患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials,RCTs），語種僅限中、英文。（2）研究對(duì)象：經(jīng)影像學(xué)確診為骨折，且符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]或出現(xiàn)便秘癥狀。（3）干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療和（或）護(hù)理和（或）其他療法（包括西藥、中藥湯劑、穴位按摩、艾灸或聯(lián)合其他療法），試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合耳穴貼壓或單獨(dú)耳穴貼壓。對(duì)耳穴貼壓的部位、頻次、周期等不予限制。（4）結(jié)局指標(biāo)：臨床總有效率、便秘發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）會(huì)議論文、個(gè)案報(bào)道、綜述或Meta分析等。（2）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。（3）無法獲取全文或不能提取有效信息的文獻(xiàn)。（4）患者為病理性骨折或慢性功能性便秘的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 通過計(jì)算機(jī)檢索關(guān)于耳穴貼壓干預(yù)骨折后便秘患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索語言為中英文，時(shí)間為自建庫至2021 年1 月。中文數(shù)據(jù)庫：中國(guó)知網(wǎng)（CNKⅠ）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wan Fang Date）和維普數(shù)據(jù)庫（ⅤⅠP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）；英文數(shù)據(jù)庫：Pub Med、The Cochrane Library、Ovid和CⅠNAHL，以主題詞和自由詞結(jié)合的方法進(jìn)行檢索，中文檢索詞為“骨折”、“骨科”、“便秘”、“排便困難”、“排便異常”、“耳穴貼壓”、“耳穴埋豆”、“耳穴埋籽”、“耳穴壓豆”、“耳穴壓籽”、“耳穴壓丸”；英文檢索詞為“fractures,bone”、“broken bones”、“bone,broken”、“bones,broken”、“broken bone”、“bone fractures”、“bone fracture”、“fracture,bone”、“constipation”、“dyschezia”、“colonic Ⅰnertia”、“auricular acupressure”、“auricular acupuncture”。同時(shí)手工檢索已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，并追溯納入研究的相關(guān)參考文獻(xiàn)，以全面檢索納入文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩查檢索結(jié)果。首先將檢索結(jié)果導(dǎo)入Note Express，并進(jìn)行軟件和手工去重，然后閱讀題目和摘要篩除不符合要求的文獻(xiàn)，再通過閱讀全文判斷是否符合納排標(biāo)準(zhǔn)，若遇到分歧，則邀請(qǐng)第3 名研究員協(xié)助判定。資料提取：（1）研究文獻(xiàn)基本信息，包括作者、發(fā)表年份、題目、試驗(yàn)組/對(duì)照組樣本量、性別、年齡、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。（2）研究質(zhì)量評(píng)價(jià)要素，包括，隨機(jī)方法、盲法、數(shù)據(jù)脫落、失訪情況和隨訪記錄。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究員根據(jù)Cochrane Handbook 5.1 手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)，采用RevMan5.3 軟件對(duì)納入研究的質(zhì)量進(jìn)行判斷，分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)和不清楚3 種偏倚風(fēng)險(xiǎn)程度，若遇到分歧，由第3 名研究員協(xié)助判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用Rev Man5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）作為效應(yīng)量，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）作為效應(yīng)量，用95%置信區(qū)間（Confidence Ⅰnterval,CⅠ）表示，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P＞0.10，且Ⅰ2＜50%時(shí)，認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（FE）；當(dāng)P≤0.10，且Ⅰ2≥50%時(shí)，認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，應(yīng)查找異質(zhì)性來源，進(jìn)行敏感性分析，若無法確定異質(zhì)性來源則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（RE），并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果 根據(jù)檢索策略，初步檢索結(jié)果為331 篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)為208 篇（CNKⅠ：48 篇；Wan Fang Date：66 篇；ⅤⅠP：39 篇；CBM：55篇），英文文獻(xiàn)為123 篇（Pub Med：9 篇；The Cochrane Library：19 篇；Ovid：27 篇；CⅠNAHL：68 篇），通過軟件和手工去重193 篇，瀏覽題目和摘要排除與研究不相關(guān)的文獻(xiàn)77篇，進(jìn)一步需要閱讀全文61篇，最終納入19 篇。文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 本研究共納入19 篇文獻(xiàn)[8-26]，語種為中文，發(fā)表時(shí)間從2008～2019 年，其中2015 年以后的文獻(xiàn)有12 篇；納入樣本量共1627 例，試驗(yàn)組816 例，對(duì)照組811 例；試驗(yàn)組干預(yù)措施均為耳穴貼壓?jiǎn)斡没蛟趯?duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用，其中單用耳穴貼壓有6 篇，耳穴貼壓聯(lián)合穴位按摩有5 篇，耳穴貼壓聯(lián)合穴位貼敷有4 篇，耳穴貼壓聯(lián)合中藥湯劑有2 篇，耳穴貼壓聯(lián)合針刀療法有1 篇，三聯(lián)療法有1 篇；試驗(yàn)組的取穴主要是大腸（17）、直腸（14）、小腸（11）、便秘點(diǎn)（9）等，對(duì)照組的取穴主要是神闕穴；研究干預(yù)周期5～14 天不等；觀察指標(biāo)覆蓋總有效率、便秘發(fā)生率、臨床癥狀與體征、排便情況評(píng)分、排便時(shí)間、排氣時(shí)間、滿意度和疼痛評(píng)分等8 種，其中臨床癥狀與體征、排便情況評(píng)分、排便時(shí)間、排氣時(shí)間、滿意度和疼痛評(píng)分的文獻(xiàn)量過少，不宜進(jìn)行meta分析，因此本次研究以總有效率和便秘發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)。納入文獻(xiàn)的平均年齡、性別等基本特征組間無顯著性差異，具有可比性。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 在隨機(jī)方法中，所有文獻(xiàn)均提及進(jìn)行了隨機(jī)分配，其中5 篇[13,17,21,23,25]使用隨機(jī)數(shù)字表法，1 篇[26]使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法，6篇[11,12,14,16,20,22]按住院順序隨機(jī)分組，7 篇[8-10,15,18,19,24]未明確隨機(jī)方法；在分配方案隱藏中，只有1 篇[21]采用不透明信封隱藏，其他均未明確提及；在盲法設(shè)計(jì)中，1 篇[26]實(shí)施了雙盲，其余均未明確提及；在結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性中，有1 篇[21]報(bào)告了數(shù)據(jù)失訪、退出分析和統(tǒng)計(jì)結(jié)果，其他結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整；在選擇性報(bào)告中，所有文獻(xiàn)均未進(jìn)行選擇性報(bào)告結(jié)果。見圖2、圖3。

圖2 各種偏倚所占情況分布

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 本研究納入的19 篇文獻(xiàn)，有13篇[10-14,17,20-26]均報(bào)告了耳穴貼壓干預(yù)骨折后便秘患者的總有效率，涉及1076 例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：χ2=5.23（P=0.95，Ⅰ2=0%），認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，OR=7.20，95%CⅠ[5.02，10.33]，試驗(yàn)組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果提示耳穴貼壓對(duì)骨折后便秘患者的臨床總有效率有一定優(yōu)勢(shì)，見圖4。

圖4 耳穴貼壓對(duì)骨折后便秘總有效的影響

2.4.2 便秘發(fā)生率 本研究納入的19 篇文獻(xiàn)，有7篇[8,9,13,16,18,19,25]報(bào)告了耳穴貼壓干預(yù)骨折后便秘患者的發(fā)生率，涉及674例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：χ2=4.68（P=0.58，Ⅰ2=0%），認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，OR=0.16，95%CⅠ[0.10，0.25]，試驗(yàn)組便秘發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示耳穴貼壓在一定程度可以降低便秘發(fā)生率，見圖5。

圖5 耳穴貼壓對(duì)便秘發(fā)生率的影響

2.4.3 亞組分析 根據(jù)年齡將納入的13 項(xiàng)含有總有效率指標(biāo)的研究分為兩組：＜60歲研究9項(xiàng)，≥60歲研究4 項(xiàng)，進(jìn)行亞組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡為≥60 歲時(shí)對(duì)骨折后便秘患者的總有效率優(yōu)于年齡為＜60（OR=7.02，95%CⅠ[4.77，10.34]，P＜0.00001），異質(zhì)性檢驗(yàn)（Ⅰ2=0%）；根據(jù)干預(yù)周期將納入的13 項(xiàng)含有總有效率指標(biāo)的研究分為兩組：＜10天研究8項(xiàng)，≥10天研究5 項(xiàng)，進(jìn)行亞組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)周期≥10 天時(shí)對(duì)骨折后便秘患者的總有效率優(yōu)于＜10 天（OR=9.41，95%CⅠ[4.09，21.64]，P＜0.00001），異質(zhì) 性檢驗(yàn)（Ⅰ2=0%）；見表2。

2.5 敏感性分析 為進(jìn)一步驗(yàn)證耳穴貼壓對(duì)骨折后便秘總有效率及便秘發(fā)生率的影響，將入組的研究進(jìn)行逐項(xiàng)剔除法評(píng)估敏感性風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示納入研究的敏感性較好，指標(biāo)結(jié)果的可靠性較強(qiáng)。見表3、表4。

表4 耳穴貼壓對(duì)骨折后便秘發(fā)生率影響的敏感性分析

2.6 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 納入文獻(xiàn)數(shù)量≥10 篇時(shí)需做漏斗圖以檢驗(yàn)有無發(fā)表偏倚[27]。本研究對(duì)臨床總有效率所納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，結(jié)果顯示，臨床總有效率研究的漏斗圖呈非對(duì)稱，存在一定的發(fā)表偏倚。見圖6。

圖6 臨床總有效率影響的漏斗圖

3 討論

隨著人口老齡化，骨折發(fā)生率逐步升高。便秘是骨折患者常見的并發(fā)癥，西醫(yī)認(rèn)為主要原因是骨折后發(fā)生周圍微循環(huán)障礙，使交感神經(jīng)興奮、副交感神經(jīng)抑制，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)節(jié)律紊亂，加之骨折后活動(dòng)受限致腸蠕動(dòng)減慢，患者不良的情緒也會(huì)導(dǎo)致腸道功能紊亂。骨折后便秘歸屬中醫(yī)“便秘”范疇，中醫(yī)認(rèn)為便秘的主要原因是飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、外傷淤血所致[28]。骨折后血溢脈外，氣滯血瘀，影響運(yùn)化導(dǎo)致臟腑傳導(dǎo)不利。

本研究結(jié)果顯：耳穴貼壓能夠縮短骨折后患者排便時(shí)間，提高骨折后便秘便秘患者的臨床總有效率，降低便秘發(fā)生率，表明耳穴貼壓能夠有效提高骨折后便秘患者的臨床療效，且優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。其可能原因是：耳穴貼壓是通過刺激耳廓上特定穴位，形成耳穴、神經(jīng)組織和內(nèi)臟的傳導(dǎo)聯(lián)系，促進(jìn)腸道節(jié)段性蠕動(dòng)和規(guī)律性收縮，促使骨折患者早期排便，降低便秘發(fā)生率。

本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量整體水平不高，許多研究未報(bào)告或存在缺失隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法設(shè)計(jì)等內(nèi)容，沒有足夠的材料支撐耳穴貼壓防治骨折后患者便秘的遠(yuǎn)期療效；關(guān)于臨床癥狀中排便時(shí)間的評(píng)價(jià)指標(biāo)，因時(shí)間單位標(biāo)準(zhǔn)不一致，故采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（SMD）作為評(píng)價(jià)方法，可能會(huì)影響研究結(jié)果的可靠性；漏斗圖顯示有一定的不對(duì)稱性，可能存在不同程度的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。上述局限對(duì)本研究的結(jié)論造成了一定的影響，在今后的研究可有針對(duì)性的進(jìn)一步探討。

綜上所述，耳穴貼壓防治骨折患者便秘具有較好的臨床療效，能夠降低便秘發(fā)生率，縮短患者骨折后排便時(shí)間，但受到納入研究質(zhì)量的影響，故本研究的結(jié)果還需要謹(jǐn)慎對(duì)待，未來研究尚需要開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證耳穴干預(yù)骨折后便秘的臨床療效。