韓捷教授運(yùn)用祛瘀扶正法治療激素抵抗型潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)

代春燕 朱宇 孔欣 韓捷

[摘要]近年來，臨床中激素抵抗型潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率逐漸上升，目前該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，內(nèi)科基礎(chǔ)治療效果差強(qiáng)人意。韓捷教授認(rèn)為，激素抵抗型潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作致使腸道血絡(luò)受損，敗血流注腸道，日久化瘀人絡(luò)，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行失常，臟腑經(jīng)脈失于濡潤(rùn)，病久體虛，耗損正氣。故本病的病機(jī)為瘀血壅滯腸中，正氣虛損。臨床治療以“通”為主、以“補(bǔ)”為輔，祛瘀以除標(biāo)實(shí)，扶正以補(bǔ)體虛，方藥選斷下滲濕湯合三仙湯加減以活血化瘀、扶正固本，如此，機(jī)體雖受逐瘀之藥但恢復(fù)能力不減。根據(jù)激素抵抗型潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床表現(xiàn)，采用“奪食止瀉法”結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)以減少對(duì)胃腸道的刺激，取得較好臨床療效。

[關(guān)鍵詞]激素抵抗;潰瘍性結(jié)腸炎;祛瘀扶正;奪食止瀉法

[中圖分類號(hào)]R256.34??? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A??? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）01-0063-04

Professor Han Jie's experience in the treatment of hormone- resistant ulcerative colitis by the method of removing blood stasis and strengthening healthy Qi

DAI Chunyan1??? ZHU Yu1??? KONG Xin1??? HAN Jie2

1. The First Clinical Medical College，Henan University of Chinese Medicine，Henan，Zhengzhou 450003，China;

2. Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine，Henan，Zhengzhou 450003，China

[Abstract]Recent years，the incidence of hormone-resistant ulcerative colitis is gradually increasing in clinic. At present，the etiology and pathogenesis of the disease are not clear，and the effect of basic internal medical treatment is not satisfactory. Professor Han Jie believes that repeated attacks of hormone- resistant ulcerative colitis cause damage to the intestinal blood collaterals，and sepsis flows into the intestinal tract，dissolving stasis into the collaterals for a long time，resulting in abnormal circulation of Qi，blood，and body fluid. Lacking of moisture in meridian of zang-fu organs，the body is weak for a long time，and the vital Qi is consumed. Therefore，the pathogenesis of this disease is blood stasis in the intestine and deficiency of healthy Qi. In clinical treatment，it is mainly based on “dredging”，supplemented by “tonifying”，removing blood stasis to eliminate excess in the superior，and strengthening body resistance to complement deficiency. The prescriptions consist of Duanxia Shenshi Decoction and modified Sanxian Decoction are selected to promote blood circulation，remove blood stasis，and strengthen body resistance. In this way，although the body receives the medicine to expel blood stasis，its recovery ability does not decrease. According to the clinical manifestations of patients with hormone-resistant ulcerative colitis，the method of “controlling food to stop diarrhea”combined with parenteral nutrition was adopted to reduce the stimulation to gastrointestinal tract，and good clinical efficacy was achieved.

[Key words]Hormone-resistance;Ulcerative colitis;Removing blood stasis and strengthen the boby;Method of controlling food to stop diarrhea

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因暫不明確、以直腸和結(jié)腸黏膜病變?yōu)橹饕卣鞯穆詮?fù)發(fā)型炎癥疾病。臨床針對(duì)此類疾病，常將激素治療作為經(jīng)典治療方法中的首要選擇。但近年來，部分UC患者經(jīng)激素治療一段時(shí)間后癥狀未見明顯減輕，稱為激素抵抗型潰瘍性結(jié)腸炎（glucocorticoids resistant ulcerative colitis，CRUC）[1]。西醫(yī)對(duì)于此類疾病主要以降階梯治療（如生物制劑及免疫抑制劑）為主，雖然具有一定療效，但存在肝腎損害及骨髓抑制毒副反應(yīng)，臨床用藥時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)變化[2]。韓捷教授多年從事UC的研究，對(duì)于GRUC的治療深有體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1??? GRUC發(fā)病機(jī)制

在中醫(yī)學(xué)中，GRUC暫無具體對(duì)應(yīng)病名，中醫(yī)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)主要依據(jù)其癥狀、舌象、脈象等臨床表現(xiàn)，認(rèn)為此病與脾虛、濕熱密切相關(guān)。多將此病歸于“泄瀉”“便血”“下血”“腸澼”范疇，正如《素問·太陽陽明論》云：“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……人五臟，則瞋滿閉塞，下為饗泄，久為腸澼”。韓捷教授經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為GRUC與血瘀日久、病久體虛有關(guān)。

1.1??? 血瘀日久是GRUC的首要病因

“血瘀”是GRUC病程中的主要病理狀態(tài)，且貫穿于疾病整個(gè)過程。GRUC患者病情常反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈，人絡(luò)傷血?jiǎng)t成瘀血《臨證指南醫(yī)案》云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，病久痛久則入血絡(luò)”。其發(fā)病多由脾胃虛弱，無力運(yùn)化水濕，濕濁停滯腸內(nèi)，久之化為敗濁，蘊(yùn)而化熱。熱傷腸道血絡(luò)，敗血內(nèi)生，流注腸道，阻礙腸中氣血的正常運(yùn)行，腸中氣血運(yùn)行不暢，日久成瘀，病久入絡(luò)。所謂：“初病在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”。《素問·痹論》云：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”。GRUC反復(fù)發(fā)作，必見血分受損、瘀血停滯的情況。瘀血既是GRUC的病理產(chǎn)物，又成為GRUC患者腸道中新的病理因素[3]。既見出血，臨床醫(yī)師通常首先想到止血，然而舊血不祛，新血難生，瘀血長(zhǎng)期膠著于腸黏膜表面，黏膜本已質(zhì)脆易潰，表面缺乏氧氣和血液滋養(yǎng)，又兼瘀血反復(fù)浸潤(rùn)，故致潰瘍反復(fù)發(fā)作。再兼使用止血藥，瘀血不能及時(shí)從腸道排出，積滯腸中，阻礙氣血正常運(yùn)行，則水釀為濕、谷積為滯，形成氣滯、血瘀、熱郁等，氣血濕熱等邪互結(jié)，瘀血更易留戀難去。不僅影響GRUC患者的臨床療效，還可能使病情進(jìn)一步發(fā)展，更難治療。

近年來相關(guān)研究資料提示，一方面GRUC患者凝血功能增強(qiáng)和纖溶系統(tǒng)被激活，血小板增多，黏附聚集增加，腸黏膜局部循環(huán)障礙及缺血缺氧[4]，凝血因子V、VII、VIII、IX、X、XII在活動(dòng)期UC患者體內(nèi)增高[5];另一方面血液流變性改變，纖維蛋白原增多，紅細(xì)胞聚集，血液黏稠度增高，進(jìn)一步導(dǎo)致腸黏膜血液灌注減少、加重缺血缺氧損傷以及促進(jìn)微循環(huán)血栓形成。該病患者的血液處于高凝狀態(tài)，提示該病普遍存在血瘀病變[6]。

如《素問·舉痛論篇》云：“血?dú)饣舨坏眯校仕尬舳煞e矣”。腸道中氣血運(yùn)行失常，積滯日久而成瘀。而《素問·至真要大論篇》又云：“堅(jiān)者削之……結(jié)者散之，留者攻之”。臨床治療宜因勢(shì)利導(dǎo)，在止血的同時(shí)配合活血化瘀之法，祛瘀與止血同施，從而達(dá)到清除病灶、修復(fù)腸黏膜的目的。

1.2??? GRUC患者多見病久體虛

臨床中，筆者觀察到多數(shù)GRUC易反復(fù)發(fā)作，病情遷延，日久難愈。《素問·上古天真論》云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。韓捷教授認(rèn)為GRUC正是由于病久致瘀，由瘀致虛。瘀血內(nèi)停是GRUC的重要因素，黏液血便是此病的表現(xiàn)之一，正氣虛損是病情發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵[7]。GRUC常年見大便次數(shù)增多，大便不成形，排黏液膿血便，甚至便下鮮血。常年腹瀉，運(yùn)化失常，水谷精微物質(zhì)無以供養(yǎng)人體，只出不進(jìn)，久之耗損正氣，此為一也;便下膿血，失血者，其所失之血有去無回，又無從化生，各臟腑經(jīng)脈失于濡潤(rùn)，此為二也;消瘀攻治，運(yùn)用活血化瘀之法亦對(duì)人體正氣有損，此為三也。故需用扶正滋養(yǎng)之法。《血證論》中提出治療血證的四大原則“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”[8]。扶助正氣的根本在于恢復(fù)、促進(jìn)、維持人體生長(zhǎng)發(fā)育或再生修復(fù)的能力，增強(qiáng)機(jī)體抗邪能力。

關(guān)于正氣的調(diào)節(jié)，不外乎氣、血、陰、陽。“命門者，元?dú)庵病保I為一身陰陽之本，人體陽氣之根本在于腎陽，腎陽充足則可溫煦全身，推動(dòng)、促進(jìn)機(jī)體各臟腑功能的發(fā)揮。《景岳全書》云：“凡里急后重，病在廣腸最下之處，其病本不在腸，而在脾腎”[9]，故而脾腎兩虧是疾病的最終轉(zhuǎn)歸。其病邪本在于脾，但隨著病程進(jìn)展，病邪久困中焦，脾陽不足累及腎陽，致腎陽虧虛。程杏軒于《醫(yī)述》中云：“又因脾胃之陽素虛……先傷太陰，繼傷少陰，關(guān)閘大開，痛瀉無度”，若腎陽虛，下焦亦虛寒，大腸、小腸缺少溫煦。大腸失于溫煦，則陽明燥濕的特性難以發(fā)揮。若小腸缺少陽氣溫煦，則其泌別清濁的作用減弱，致水濕橫逆腸間，下而為泄。腎開竅于二陰，腎臟空虛，腎陽受損，命門無火以行開合，從而滑脫不止，加重泄瀉，兩者常相互影響[10]。故臨床治療時(shí)，需辨證求因，以補(bǔ)腎為主、健脾為輔，從而腎陽溫煦，中焦健運(yùn)，氣血運(yùn)化如常，則“五臟元真通暢”，正氣得復(fù)，人即安和。

2??? GRUC治療方法

2.1??? 祛瘀扶正法治療GRUC

韓捷教授認(rèn)為GRUC的治療應(yīng)當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合，在治療上應(yīng)以“祛瘀扶正”為主，《血證論》云：“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合……務(wù)使不留，則無余邪為患。此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)。故凡血證，總以去瘀為要”[11]。故凡有瘀血之患，須祛瘀以除標(biāo)實(shí)，使瘀血與腐肉并去，腸絡(luò)新血又生，從而促進(jìn)腸道的恢復(fù)。同時(shí)輔以扶助正氣之法，使得人體久耗之正氣得以恢復(fù)，各臟腑功能如常，機(jī)體雖受逐瘀之藥但仍有余力溫煦命門陽氣，運(yùn)化水谷精微，機(jī)體的抗邪與恢復(fù)能力不減，則病情可迅速緩解。

臨證時(shí)，韓捷教授運(yùn)用斷下滲濕湯合三仙湯加減治療GRUC，療效顯著。斷下滲濕湯見于《溫病條辨》[12]，由黃柏、蒼術(shù)、炒山楂、炒地榆、炒銀花、茯苓、豬苓組成。清《玉楸藥解》云：“蒼術(shù)，燥土利水，瀉飲消痰，行瘀開郁去滿”，且《本草新編》云：“蒼術(shù)……祛濕，散多于補(bǔ)”;合黃柏清熱燥濕;炒山楂行氣活血散瘀以使腸道血絡(luò)調(diào)達(dá);地榆涼血止血以祛瘀，阻止敗血繼續(xù)形成;《本草拾遺》中有關(guān)于金銀花的記載：“忍冬，主熱毒、血痢、水痢”，且《中華本草》云：“金銀花清熱解毒。主治溫病發(fā)熱，熱毒血痢……”，可治療瀉下膿血;茯苓、豬苓利水滲濕，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“其瀉中有補(bǔ)，雖為滲利之品，實(shí)能培土生金”。配合三仙湯補(bǔ)虛扶正，三仙湯藥物組成有仙茅、仙靈脾（淫羊藿）、仙鶴草，為河南名醫(yī)干祖望先生常用補(bǔ)虛扶正方劑[13]，有中藥“小激素”之稱。《本草綱目》記載淫羊藿“益精氣，補(bǔ)腰膝”;仙茅性熱，味甘、辛，人肝脾腎三經(jīng)，有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨之能;仙鶴草除收斂止血外，還可強(qiáng)壯扶正補(bǔ)虛。全方祛瘀兼扶正，止血化瘀并舉，健脾祛濕同施，配以補(bǔ)腎強(qiáng)身之品，以“通”立法，以“補(bǔ)”顧護(hù)正氣，共奏活血化瘀、扶正補(bǔ)虛之功。

2.2??? 輔以“奪食止瀉法”鞏固治療

“奪食止瀉法”理論出自明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩·雜病》：“初病奪食，或絕不食一二日，使胃氣日勝，泄不作也”，對(duì)當(dāng)前GRUC的治療具有重要意義。《儒門事親·卷之四·下痢膿血十七》云：“大忌油膩，一切熱物則愈矣”，飲食因素被認(rèn)為是UC發(fā)病的危險(xiǎn)因素，高糖、高脂肪、高蛋白飲食可導(dǎo)致UC的發(fā)病和復(fù)發(fā)。科學(xué)的飲食管理以及膳食指導(dǎo)是控制炎癥性腸病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[14]，韓捷教授認(rèn)為，對(duì)GRUC患者進(jìn)行全身狀態(tài)以及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后，可根據(jù)患者自身狀況運(yùn)用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩種方式補(bǔ)充能量，改善患者營(yíng)養(yǎng)，減少對(duì)患者腸道的刺激，促使腸道病變進(jìn)入緩解期。“奪食止瀉法”對(duì)激素抵抗型重度潰瘍性結(jié)腸炎患者的治療十分必要。待患者消化功能逐漸恢復(fù)，大便次數(shù)減少至2～3次/d，大便常規(guī)中白細(xì)胞、紅細(xì)胞消失，各項(xiàng)血液指標(biāo)恢復(fù)時(shí)，可逐漸過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于此類患者，一般可由流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過渡到軟食、正常飲食。此時(shí)需針對(duì)疾病的類型及腸段病變的累及范圍，進(jìn)行個(gè)體化膳食指導(dǎo)[15]。為此韓捷教授針對(duì)不同體質(zhì)的UC患者創(chuàng)制了專門的食療藥膳，每日進(jìn)行膳食指導(dǎo)作為輔助治療措施，并取得良好效果。

3??? 經(jīng)典病案

尚某，女，50歲，以“間斷黏液血便2年，加重2 d”為主訴至河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。入院癥見大便3～4次/d，不成形，排黏液膿血便，血多膿多，伴小腹下墜脹痛，便時(shí)里急后重感明顯，偶有口苦、惡心、嘔吐、反酸、燒心、汗出等癥，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍等。腸鏡檢查示：距肛緣50 cm以下乙狀結(jié)腸、直腸黏膜水腫、充血、糜爛，覆壞死組織，余結(jié)腸黏膜光滑。診斷：潰瘍性結(jié)腸炎？河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化一區(qū)西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)性直乙結(jié)腸型，活動(dòng)期：中度），中醫(yī)診斷：腸澼，脾腎陽虛證。治療以健脾補(bǔ)腎、祛瘀扶正為主。期間給予口服美沙拉嗪（葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980148），氫化可的松（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020493）靜滴加地塞米松（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020330）灌腸，治療1周無效后，改用純中藥治療。以斷下滲濕湯合三仙湯加減，方藥：麩炒蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、炒山楂15 g、地榆20 g、金銀花12 g、茯苓15 g、豬苓12 g、醋郁金12 g、槐花15 g、仙鶴草15 g、仙茅10 g、淫羊藿12 g、五倍子10 g、三七粉10 g，三劑濃煎口服（由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎制）。同時(shí)囑患者禁食1周，給予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量，并予七炭方加血竭保留灌腸以止血。

次診：大便1次/d，不成形，膿血明顯減少，大便轉(zhuǎn)黃，小腹下墜脹痛，便后緩解。方藥加白及6 g，以收斂止血。三診：大便1次/d，成形，血少無膿，小腹下墜感緩解，方藥加炙黃芪30 g、麩炒白術(shù)30 g，以補(bǔ)益正氣。守方1個(gè)月以鞏固療效，后隨訪病情穩(wěn)定。

4??? 展望

GRUC是一種以慢性腹瀉、黏液膿血便、激素治療無效為特征的炎癥疾病。伴隨人們生活水平的提高，GRUC的發(fā)病率持續(xù)上升。目前西醫(yī)主要以降階梯治療為主，如生物制劑、免疫抑制劑、手術(shù)治療等[16]，但存在停藥后易復(fù)發(fā)、副作用大等缺點(diǎn)。目前仍缺少療效顯著并且可以長(zhǎng)期維持病情的治療方法。中醫(yī)以經(jīng)典為基，以實(shí)踐為梁，通過辨證求因，發(fā)揮中藥個(gè)體化優(yōu)勢(shì)，對(duì)GRUC進(jìn)行了全面而深刻的認(rèn)識(shí)，從而為臨床患者提供更優(yōu)的治療方案，為日后進(jìn)一步開展GRUC相關(guān)治療和研究提供依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張虎，歐陽欽.糖皮質(zhì)激素抵抗型潰瘍性結(jié)腸炎的診治進(jìn)展[J].臨床消化病雜志，2004，16（3）：138-140.

[2]謝平平.硫唑嘌吟聯(lián)合美沙拉嗪治療對(duì)激素抵抗型潰瘍性結(jié)腸炎患者復(fù)發(fā)的影響[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2018，32（1）：70-71.

[3]唐秀娟，張濤，方健松，等.從“脾虛濕瘀”探討健脾清熱活血法治療潰瘍性結(jié)腸炎基于臨床研究的薈萃分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2020，28（2）：137-142.

[4]唐勤富，曾偉.康復(fù)新液聯(lián)合美沙拉嗪對(duì)老年潰瘍性結(jié)腸炎患者炎性因子、凝血功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（26）：2911-2913.

[5] Kume K，Yamasaki M，Tashiro M，et al. Activations of coagulation and fibrinolysis secondary to bowel inflammation in patients with ulcerative colitis[J].Intern Med，2007，46（17）：1323-1329.

[6]賀國斌，歐陽欽，陳岱云，等.潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸組織微血栓形成的研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（7）：34-35，38.

[7]蘇曉蘭，楊晨，張濤，等.魏瑋從“虛、滯、郁、瘀”論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2021，27（2）：185-187，192.

[8]陽國彬，劉玉芳.唐宗海《血證論》治血四法臨床應(yīng)用體會(huì)[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2015，14（5）：36-38.

[9]張景岳.景岳全書[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：260.

[10]王慶諺，鄭洪新.中醫(yī)“腎陰腎陽失常”與腸屏障功能損傷的機(jī)制[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2019，37（3）：635-637.

[11]陳俊生，姜璐，張慧，等.從《血證論》探究潰瘍性結(jié)腸炎證治[J].中國中醫(yī)急癥，2021，30（4）：671-674.

[12]吳鞠通.溫病條辨[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2016：166.

[13]張浩鵬，李玉瑤.三仙湯淺析[J].中國民間療法，2018，26（7）：27.

[14]李楠，蘇麗，張萌，等.腸外腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療潰瘍性結(jié)腸炎113例的療效[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2014，23（12）：1437-1439.

[15]劉姝，秦元梅，龍洋，等.辨證分型聯(lián)合針對(duì)性飲食調(diào)護(hù)對(duì)慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者生活質(zhì)量的影響[J].新中醫(yī)，2019，51（1）：223-226.

[16] Panaccione R，Ghosh S，Middleton S，et al. Combination therapy with infliximab and azathioprine is superior to monotherapy with either agent in ulcerative colitis[J]. Gastroenterology，2014，146 （2）：392-400.