全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合預(yù)防性護(hù)理對(duì)腹部手術(shù)患者機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的影響

牛 穎，郭 鳳

（烏魯木齊市友誼醫(yī)院手術(shù)麻醉科，新疆 烏魯木齊 830049）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腹部手術(shù)多采用腹腔鏡技術(shù)，該手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者的組織損傷程度較輕，患者預(yù)后良好。由于腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中需建立氣腹，而氣腹會(huì)誘發(fā)一定程度的手術(shù)刺激，從而引發(fā)炎癥、應(yīng)激反應(yīng)。全身麻醉與硬膜外麻醉是腹部手術(shù)中的兩種常用麻醉方式，其中，全身麻醉可降低麻醉深度，有效維持患者生命體征，但全身麻醉對(duì)患者心臟、大腦的抑制作用更強(qiáng)，患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)較慢[1]。硬膜外麻醉指硬膜外間隙阻滯麻醉，即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，其與全身麻醉聯(lián)合可在阻斷全身麻醉透射反應(yīng)的基礎(chǔ)上，起到抑制交感神經(jīng)興奮的作用[2]。預(yù)防性護(hù)理通過(guò)提前告知患者麻醉過(guò)程中功能可能出現(xiàn)的異常情況，避免患者因身體出現(xiàn)不適引起反射性防抗，能較好地穩(wěn)定患者情緒，可減少手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后恢復(fù)[3]。基于此，本研究旨在探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合預(yù)防性護(hù)理對(duì)腹部手術(shù)患者機(jī)體血?dú)庵笜?biāo)、炎癥及應(yīng)激情況的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2021年10月于烏魯木齊市友誼醫(yī)院行腹部手術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組中男、女患者分別為25、15例；年齡27～66歲，平均（45.53±5.31）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[4]分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，II級(jí)14例。研究組中男、女患者分別為24、16例；年齡26～67歲，平均（45.48±5.50）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，II級(jí)13例。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)手術(shù)指征者；患者主要疾病類(lèi)型為消化道腫瘤、腹股溝疝、闌尾炎、膽囊結(jié)石等；術(shù)前心肺功能、肝腎功能及電解質(zhì)各項(xiàng)檢查均正常者；年齡≥ 18周歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前48 h內(nèi)使用阿片類(lèi)藥物、影響血管功能藥物者；嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者；合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者等。研究經(jīng)烏魯木齊市友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉與護(hù)理方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均于術(shù)前禁飲、禁食10 h，并于麻醉前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液（遼寧天龍藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21020104，規(guī)格：2 mL∶1 mg）0.5 mg、注射用苯巴比妥鈉（上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020501，規(guī)格：0.1 g/支）0.1 g，進(jìn)入手術(shù)室后，以10 mL/(kg·h)的滴速靜脈滴注乳酸鈉林格注射液（安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043020，規(guī)格：500 mL/袋），觀察患者生命體征，在局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺、右頸內(nèi)靜脈穿刺以放置導(dǎo)管便于外周血采集。對(duì)照組患者予以全身麻醉，采用咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.1 mg/kg體質(zhì)量，枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203712，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.3 mg/kg體質(zhì)量，苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.3 mg/kg體質(zhì)量。誘導(dǎo)插管后，機(jī)械通氣，予以丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）10 mg/(kg·h)，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.125 mg/(kg·h)維持麻醉，給予研究組患者全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，患者取左側(cè)臥位，置入硬膜外導(dǎo)管固定，經(jīng)導(dǎo)管向患者注入1.5%鹽酸利多卡因注射液（哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013390，規(guī)格：1.8 mL∶36 mg）4 mL，確定導(dǎo)管位于硬膜外腔，5 min后，注入1%鹽酸利多卡因注射液3 mL，確定平面后行全身麻醉。兩組患者均于術(shù)后觀察7 d。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者圍術(shù)期均予以預(yù)防性護(hù)理，具體方法如下：①于術(shù)前向患者講述麻醉原理、過(guò)程、麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)的異常情況，讓患者做好心理準(zhǔn)備，并予以患者心理安慰，減輕患者術(shù)前、術(shù)后的各種負(fù)性情緒。②讓患者在術(shù)中取平臥位，減輕神經(jīng)和大血管受到的機(jī)械壓迫，術(shù)中密切關(guān)注患者呼吸情況，保證患者呼吸暢通，針對(duì)有使用約束帶的患者需關(guān)注其約束帶的松緊情況，避免約束帶造成壓迫。③在患者麻醉過(guò)程中予以適量鎮(zhèn)痛藥物，降低患者出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。④關(guān)注患者麻醉藥物作用減輕過(guò)程中出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)的情況，并及時(shí)通知主治醫(yī)師。⑤向患者及患者家屬講解切口感染預(yù)防的重要性和措施，促使其更積極主動(dòng)地配合。

1.3 觀察指標(biāo) ①血?dú)庵笜?biāo)。分別于兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)畢（T1）、術(shù)后24 h（T2）抽取患者動(dòng)脈血3 mL，采用血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司，型號(hào)：ST2000）測(cè)定血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值。②炎性因子指標(biāo)。分別于T0、T1、T2時(shí)采取各患者3 mL靜脈血離心（3 500 r/min，10 min）后分離血清，采用放射免疫法測(cè)定血清C‐反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子‐α（TNF‐α）、白細(xì)胞介素‐23（IL‐23）水平。③應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。血樣采集、血清制備方法同②，采用硫代巴比妥酸法測(cè)定血清丙二醛（MDA）水平，放射免疫法測(cè)定血清內(nèi)皮素‐1（ET‐1）、皮質(zhì)醇（COR）水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者術(shù)后7 d肺部感染、心律失常、心絞痛、心力衰竭發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo) T0～T2時(shí)兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)與不同時(shí)間點(diǎn)組間SpO2、PaCO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），與T0時(shí)比，T1～T2時(shí)兩組患者pH值均呈先降低后升高趨勢(shì)，但兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

表1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05。T0：麻醉誘導(dǎo)前；T1：術(shù)畢；T2：術(shù)后24 h。SpO2：血氧飽和度；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓。

組別 例數(shù)SpO2(%) PaCO2(kPa) pH值T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對(duì)照組 40 98.25±1.03 98.04±0.95 98.32±1.10 5.35±0.64 5.25±0.61 5.32±0.58 7.41±0.04 7.39±0.04* 7.41±0.03#研究組 40 98.18±1.02 98.31±0.96 98.15±1.21 5.17±0.67 5.16±0.54 5.13±0.62 7.40±0.04 7.38±0.03* 7.42±0.02*#t值 0.305 1.264 0.657 1.229 0.699 1.415 1.118 1.265 1.754 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 炎性因子指標(biāo) 與T0時(shí)比，T1～T2時(shí)兩組患者血清CRP、TNF‐α、IL‐23 水平均呈逐漸升高趨勢(shì)，而研究組各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(±s)

注：與 T0時(shí)比，*P＜0.05；與 T1時(shí)比，#P＜0.05。CRP：C‐反應(yīng)蛋白；TNF‐α：腫瘤壞死因子‐α；IL‐23：白細(xì)胞介素‐23。

組別 例數(shù)CRP(mg/L) TNF‐α(μg/L) IL‐23(pg/mL)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對(duì)照組 40 5.53±1.07 17.84±2.13*27.83±4.09*# 1.71±0.24 2.62±0.41* 3.28±0.46*# 15.16±2.57 25.56±4.46*36.04±6.53*#研究組 40 5.31±1.32 12.94±1.52*18.25±1.73*# 1.75±0.26 2.25±0.28* 2.71±0.24*# 15.22±2.62 19.14±2.66*26.19±2.54*#t值 0.819 11.843 13.644 0.715 4.713 6.948 0.103 7.819 8.891 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 與T0時(shí)比，T1～T2時(shí)兩組患者血清MDA、ET‐1、COR水平均呈逐漸升高趨勢(shì)，研究組各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

注：與 T0時(shí)比，*P＜0.05；與 T1時(shí)比，#P＜0.05。MDA：丙二醛；ET‐1：內(nèi)皮素‐1；COR：皮質(zhì)醇。

組別 例數(shù)MDA(mmol/L) ET‐1(pg/mL) COR(ng/mL)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對(duì)照組 40 4.34±0.54 5.44±0.61* 5.97±0.70*#60.53±5.38 73.75±6.67*94.76±7.46*# 315.67±30.72 473.64±36.87*503.42±42.82*#研究組 40 4.23±0.52 4.92±0.59* 5.36±0.64*#60.63±5.15 79.42±6.82*82.64±6.87*# 314.18±31.05 360.76±34.46*406.75±34.67*#t值 0.928 3.875 4.068 0.085 3.759 7.558 0.216 14.146 11.097 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，與對(duì)照組的25.00%比顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腹部手術(shù)為臨床常見(jiàn)的一種外科手術(shù)，該手術(shù)對(duì)麻醉方式、藥物及劑量的要求較高，一旦選擇不當(dāng)，則會(huì)影響患者呼吸系統(tǒng)，不利于患者預(yù)后。全身麻醉與硬膜外麻醉是腹部手術(shù)中常用的兩種麻醉方法，采用全身麻醉不能有效地對(duì)兒酚胺的分泌進(jìn)行抑制，且不能完全阻滯內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，可使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[5]。相關(guān)研究顯示，手術(shù)中全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉的效果穩(wěn)定，尤其對(duì)老年手術(shù)患者效果明顯，其原因在于，采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可明顯降低交感神經(jīng)的興奮性，進(jìn)而阻斷外周傷害性刺激[6]。

SpO2、PaCO2、pH值是血?dú)夥治龅闹匾笜?biāo)，可用于評(píng)價(jià)患者酸堿平衡及缺氧程度，其中SpO2水平越高，PaCO2水平越低，則血氧含量越高。本研究中兩組患者T0～T2時(shí)SpO2、PaCO2、pH值水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種麻醉方法對(duì)腹部手術(shù)患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響均較小，可能是因?yàn)槿砺樽韽?fù)合硬膜外麻醉能顯著降低阻滯區(qū)血流量和靜脈回心量，減輕對(duì)患者心臟、血管的影響，從而有利于維持機(jī)體酸堿平衡及供氧。

當(dāng)機(jī)體受到損傷后，CRP水平急劇上升，機(jī)體對(duì)于組織損傷的反應(yīng)越大，則其水平越高；IL‐23是一種在炎性疾病發(fā)生、發(fā)展中有著關(guān)鍵作用的細(xì)胞因子，其水平升高表明機(jī)體存在炎癥反應(yīng)，可激活TNF‐α、IL‐6等炎性因子，從而加重炎性反應(yīng)[7]。本研究中，研究組患者T1、T2時(shí)血清CRP、TNF‐α、IL‐23水平均顯著低于對(duì)照組，表明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合預(yù)防性護(hù)理能減輕腹部手術(shù)患者炎癥反應(yīng)。尹芳等[8]研究結(jié)果顯示，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可阻斷脊髓背神經(jīng)中的交感神經(jīng)干，從而使丘腦 -?腎上腺軸異常激活被抑制，進(jìn)而減少炎性因子的釋放，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。預(yù)防性護(hù)理采用術(shù)前對(duì)患者詳細(xì)講解注意事項(xiàng)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)以及術(shù)中密切關(guān)注患者呼吸情況等一系列優(yōu)化處理措施，有助于減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高患者治療依從性[9]。

麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷可使患者術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)，可使患者下丘腦 -?垂體 -?腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)激活，機(jī)體大量分泌MDA、ET‐1、COR等因子，從而抑制患者免疫系統(tǒng)功能，不利于患者預(yù)后[10]。本研究中，T1、T2時(shí)研究組患者血清MDA、ET‐1、COR水平均顯著低于對(duì)照組，表明與全身麻醉相比，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合預(yù)防性護(hù)理能減輕腹部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)情況。分析其機(jī)制可能為，單純?nèi)砺樽聿骞堋喂軙r(shí)會(huì)使患者的交感神經(jīng)興奮，并釋放大量應(yīng)激反應(yīng)因子，而全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可有效減少腎上腺皮質(zhì)激素和應(yīng)激因子的分泌，進(jìn)而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[11]。同時(shí)，預(yù)防性護(hù)理術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行宣教，使患者理解并遵從醫(yī)囑，積極配合治療，同時(shí)予以患者心理安慰，緩解焦慮、抑郁情緒，從而有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果還顯示，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合預(yù)防性護(hù)理可減少并發(fā)癥的發(fā)生，其原因在于，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉有助于患者微循環(huán)障礙的改善，減少心臟耗氧，減輕對(duì)心肌的損傷，從而減少了心律失常、心絞痛等并發(fā)癥的發(fā)生，且全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)呼吸功能的影響較小，可使患者肺部感染的發(fā)生率下降[13]。預(yù)防性護(hù)理在手術(shù)前向患者講解麻醉相關(guān)事項(xiàng)以及麻醉中可能出現(xiàn)的異常情況，有利于增加患者感染與并發(fā)癥預(yù)防意識(shí)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生概率[14]。

綜上，與全身麻醉相比，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合預(yù)防性護(hù)理可減輕腹部手術(shù)患者術(shù)中炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)影響較小，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。