急性心肌梗死患者并發心源性休克的相關影響因素分析

張 瓊

（樂山市市中區人民醫院心血管內科，四川 樂山 614000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）主要指冠狀動脈因急性、持續性缺血、缺氧導致的心肌壞死，臨床上多有持久而劇烈的胸骨后疼痛，休息與服用硝酸酯類藥物后不能完全緩解，嚴重影響患者健康與生活質量；心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指心臟在短時間內心排出量急劇且明顯降低，從而導致各器官嚴重灌注不足而引起全身微循環功能障礙，出現一系列缺血、缺氧、代謝障礙以及重要臟器損害為特征的臨床綜合征，是AMI最為嚴重的一種并發癥，也是導致AMI死亡的主要原因之一，是臨床治療的難點與重點[1]。目前關于AMI患者并發CS的研究多集中于治療方面，而關于AMI患者并發CS的危險因素研究較少。鑒于此，本研究旨在探討AMI患者并發CS的危險因素，為進一步預防AMI患者并發CS提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2021年1月樂山市市中區人民醫院收治的520例AMI患者的臨床資料，根據患者是否并發CS將其分為合并CS組（30例）與未合并CS組（490例）。納入標準：所有患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[2]中關于AMI的相關診斷標準，且合并CS組患者符合《急性心肌梗死并心源性休克的診斷與治療》[3]中相關診斷標準者；伴有皮膚濕冷、少尿、肢端發紺、脈搏細弱等表現者；血清高敏肌鈣蛋白T（hs‐cTnT）和肌酸激酶同工酶（CK‐MB）水平超過參考范圍上限2倍；冠狀動脈狹窄＞70%；臨床資料完整者等。排除標準：合并凝血功能異常者；腎、肝等重要器官功能不全者；嚴重心律失常者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 檢測方法 入院后，采集兩組患者清晨空腹靜脈血約5 mL，取其中2 mL，采用血細胞計數儀檢測白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（Hb）水平；剩余3 mL靜脈血以3 500 r/min的轉速離心15 min取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清超敏‐C反應蛋白（hs‐CRP）、血清肌鈣蛋白T（TNT）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL‐C）水平，采用放射免疫法測定血清肌紅蛋白（MB）水平；另采用多普勒超聲心動圖儀檢測左室射血分數（LVEF）水平。

1.3 觀察指標 ①心肌梗死部位與冠脈病變。統計兩組患者心肌梗死部位與冠脈病變情況，包括急性ST段抬高型心肌梗死部位（前壁、非前壁）、冠脈病變支數（單支病變、雙支病變、三支病變）。②影響AMI患者并發CS的單因素分析。根據電子病歷系統收集兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、高血壓史、高血脂史、心梗史、飲酒史、病變血管定位、糖尿病史、術前心肌梗死溶栓實驗（TIMI）血流分級為3級[4]、發病至入院時間、入院時心率、體質量指數（BMI）、LVEF，全血WBC、Hb，血清hs‐CRP、TNT、MB、HDL‐C 水平等。③ AMI患者并發 CS的多因素Logistic回歸分析。將AMI患者是否并發CS作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，多組間比較采用χ2趨勢檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心肌梗死部位與冠脈病變 合并CS組急性ST段抬高型心肌梗死部位為前壁、冠脈三支病變占比均顯著高于未合并CS組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心肌梗死部位與冠脈病變情況比較[例(%)]

2.2 單因素分析 合并CS組中有高血壓史、左主干病變、術前TIMI血流分級為3級、有高血脂史患者占比及全血WBC、血清hs‐CRP、TNT峰值、MB水平均顯著高于未合并CS組，男性占比、LVEF水平均顯著低于未合并CS組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者年齡、心梗史、飲酒史、糖尿病史、發病至入院時間、入院時心率、BMI、全血Hb、血清HDL‐C水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 影響AMI患者并發CS的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 將AMI患者是否并發CS作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，進行AMI患者并發CS的多因素Logistic回歸分析，結果顯示，急性ST段抬高型心肌梗死部位為前壁、冠脈三支病變、高血壓史、高血脂史、全血WBC水平升高、血清MB水平升高均為影響AMI患者并發CS的獨立危險因素，差異均有統計學意義（OR= 2.079、2.069、3.425、3.360、4.242、3.347，均P＜0.05），見表 3。

表3 影響AMI患者并發CS的多因素Logistic回歸分析

3 討論

AMI為臨床多發的急性危重心血管疾病之一，主要指在冠狀動脈病變的基礎上，出現冠狀動脈血供中斷或急劇減少，相應心肌持久而嚴重的急性缺血造成的心肌壞死。CS是指因患者心臟功能極度減退，造成心輸出量明顯減少，導致嚴重周圍循環衰竭的綜合征[5]。CS多發生于AMI發病后數日內，是AMI的常見并發癥，若未進行及時處理，可進一步加重患者病情，甚至導致患者死亡。因此，分析影響AMI患者并發CS的危險因素，對臨床采取積極的預防、治療及改善患者預后，降低患者病死率意義重大。

本研究通過多因素Logistic回歸分析結果顯示，急性ST段抬高型心肌梗死部位為前壁、冠脈三支病變、伴有高血脂史、高血壓史、全血WBC水平升高、血清MB水平升高均是AMI患者并發CS的獨立危險因素。分析其原因可能為，急性ST段抬高型心肌梗死部位為前壁時，最容易發生室壁瘤，容易有附壁血栓，影響心功能，進而導致CS的發生；冠脈三支病變說明心肌梗死病情嚴重，壞死的心肌更易被纖維瘢痕組織替代，使心肌喪失活動能力，最終

注：AMI：急性心肌梗死；TIMI：心肌梗死溶栓實驗；BMI：體質量指數；WBC：白細胞計數；LVEF：左室射血分數；hs‐CRP：超敏‐C反應蛋白；Hb：血紅蛋白；TNT：肌鈣蛋白T；MB：肌紅蛋白；HDL‐C：高密度脂蛋白膽固醇。形成CS[6]。高血脂、高血壓等基礎疾病均可對患者血管系統造成損害，使得患者心臟負荷增加，一旦發生AMI，致使患者心排血量降低，進而導致CS發生，與李馨妍等[7]研究結果相符。對于合并高血壓、高血脂等基礎疾病的AMI患者需給予特殊護理，尤其需注意血壓、血脂水平及心、肺等重要臟器的檢查，積極治療基礎疾病，避免血管系統受損，進而減少CS的發生風險。發生AMI后，尤其在梗死范圍較大時，心室功能將受到損傷，釋放肌紅蛋白、乳酸脫氫酶等有害物質，導致心肌損害加重，對心肌收縮舒張功能產生抑制作用，進而易增加AMI患者并發CS的風險[8]。在AMI患者心肌梗死缺血區域，白細胞大量聚集并被激活，大量的氧自由基被釋放出來，損害細胞膜離子通道和轉運功能，使得肌漿網和線粒體運輸鈣離子（Ca2+）運輸功能受損，造成Ca2+超出承載力，引起心肌細胞缺血、缺氧，進而增加患者并發CS的風險；對于全血WBC水平升高的AMI患者，臨床需重視對患者的血常規檢測，若出現WBC水平升高，可根據情況給予適量抗生素，以預防CS的發生。AMI患者心肌細胞膜在心肌缺血、缺氧的狀況下受到損傷，將MB釋放出來，導致MB進入血漿，增加左心室充盈壓與心臟容量負荷，心功能出現不同程度的損傷，心肌收縮無力情況加重，增加CS的發生風險[9]。對于血清MB水平升高的AMI患者，需完善心臟彩超與心電圖檢查，并在專科醫生指導下檢查診斷后制定個體化治療方案，給予抗凝、抗血小板、擴冠等治療，以恢復患者心肌收縮，早期恢復心肌供血，減輕心肌損傷，預防CS的發生[10]。臨床可密切關注具備以上高風險特征的AMI患者的病情進展，針對性、預防性給予藥物治療，減輕心肌損傷，避免發展為CS，改善患者預后。

綜上，AMI患者并發CS的危險因素包括急性ST段抬高型心肌梗死部位為前壁、冠脈三支病變、伴有高血脂史、高血壓史、全血WBC水平升高、血清MB水平升高等，臨床需盡早識別CS的危險因素，并給予患者針對性的治療和干預，以預防AMI患者并發CS。