參芪地黃湯加減治療早期氣陰兩虛型糖尿病腎病的臨床研究

張復(fù)亮，彭 磊

（1.上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科；2.上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，上海 200030）

糖尿病腎病為臨床常見疾病，起病隱匿，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可累及腎血管、腎小球、腎小管和腎間質(zhì)，患者臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能持續(xù)性損害，且該病患者存在代謝紊亂，一旦發(fā)展為終末期腎病，可使治療難度增加，故給予及時有效的治療十分必要。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將該病歸為“消渴”“虛勞”“水腫”等范疇，認(rèn)為其與先天稟賦不足、后天失養(yǎng)有關(guān)，發(fā)病之初多屬氣陰兩虛型[1]。西醫(yī)多采取飲食調(diào)節(jié)以及降血壓、降血糖等常規(guī)藥物治療，可在一定程度上減輕患者腎損傷，但仍治標(biāo)不治本，療效不佳[2]。參芪地黃湯是以黨參、黃芪為主的經(jīng)典中藥方劑，具有益氣養(yǎng)陰、滋腎健脾之功效，主治脾腎不足、氣陰兩虛，可調(diào)節(jié)糖、脂代謝，減輕蛋白尿，延緩腎臟疾病發(fā)展[3]。基于此，本研究旨在探討參芪地黃湯加減對早期氣陰兩虛型糖尿病腎病患者血糖指標(biāo)與腎功能的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年7月上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的80例早期氣陰兩虛型糖尿病腎病患者的臨床資料，按治療方法的不同分為A組和B組，每組40例。A組中男、女患者分別為25、15例；年齡50～73歲，平均（57.18±5.87）歲；病程2～8年，平均（6.82±1.15）年。B組中男、女患者分別為23、17例；年齡51～75歲，平均（58.01±5.64）歲；病程2～9年，平均（7.07±1.52）年。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可實施組間對比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》[5]中氣陰兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；面色無華、形體消瘦，口干欲飲，少氣乏力，大便秘結(jié)或手足心熱、口干咽燥，或尿頻尿多，頭暈多夢、目干澀，舌偏紅，少苔，脈細(xì)數(shù)或弱等；心、肺、肝功能正常者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎病綜合征及急、慢性腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟病患者；系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、高血壓腎損害、紫癜性腎炎等繼發(fā)性腎臟病變者；惡性腫瘤者；妊娠、哺乳期婦女等。研究經(jīng)上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均進行常規(guī)運動指導(dǎo)，限制蛋白質(zhì)的攝入，伴浮腫和高血壓患者限制鈉鹽的攝入，戒煙、戒酒等。A組患者在此基礎(chǔ)上采用格列喹酮、阿卡波糖等藥物控制血糖，采用卡托普利、厄貝沙坦、苯磺酸氨氯地平、美托洛爾等藥物控制血壓，血壓控制在130/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）以內(nèi)[6]。B 組患者在 A組患者治療的基礎(chǔ)上加用參芪地黃湯加減治療，方劑組成：黨參30 g，黃芪30 g，熟地黃20 g，澤瀉15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，加生姜3片，大棗3枚。清水煎服，1劑/d，早晚各服用200 mL，連續(xù)服用12周。根據(jù)患者病情加減，如陰虛重者加麥冬，熟地黃改為生地黃；真陰虧損、虛火上炎者加知母、黃柏；下肢浮腫者加益母草、車前子；尿蛋白明顯者加金櫻子、芡實；兼加外感者，加金銀花、連翹及黃芩。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者治療效果，其中患者血糖、血壓及血脂在正常范圍內(nèi)，臨床癥狀消失，腎功能改善明顯為顯效；患者血糖、血壓及血脂明顯改善，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，腎功能有所改善為有效；患者血糖、腎功能指標(biāo)未見改善，病情未見好轉(zhuǎn)或進一步進展加重為無效[5]。臨床總有效率=顯效率+有效率。②對比兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]，根據(jù)證候主次設(shè)立不同分值，主癥（形體消瘦、口干欲飲、少氣乏力及口干咽燥等）由輕到重分別計0、2、4、6分；次癥（包括尿頻尿多、大便秘結(jié)或手足心熱、頭暈多夢、目干澀等）根據(jù)發(fā)生情況分為4個等級，根據(jù)嚴(yán)重程度分別計0、1、2、3分。③對比兩組患者治療前后血糖水平，分別于治療前后抽取兩組患者空腹、餐后2 h靜脈血5 mL，進行離心操作（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。④將兩組患者腎功能指標(biāo)進行對比，血樣采集方法同上，采用全自動生化分析儀檢測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），血清制備方法同上，采用透射免疫比濁法測定尿白蛋白肌酐比值（UACR）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，中醫(yī)證候積分、血糖、腎功能指標(biāo)為計量資料，以(±s)表示，采用t檢驗；臨床療效為計數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 B組患者臨床總有效率為95.00%，高于A組的75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 中醫(yī)證候積分 治療后兩組患者主癥（形體消瘦、口干欲飲、少氣乏力、口干咽燥），次癥（尿頻尿多、大便秘結(jié)、手足心熱、頭暈多夢、目干澀）中醫(yī)證候積分及總分與治療前比均下降，且B組與A組比下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(±s, 分)

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)主癥形體消瘦 口干欲飲 少氣乏力 口干咽燥治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 40 4.92±0.71 3.34±0.41* 4.43±0.47 3.05±0.39* 4.09±0.62 2.18±0.99* 4.17±0.65 2.47±0.51*B 組 40 4.98±0.78 2.48±0.28* 4.39±0.54 2.03±0.15* 4.07±0.66 1.78±0.29* 4.15±0.72 2.01±0.31*t值 0.360 10.955 0.353 15.439 0.140 2.452 0.130 4.875 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)次癥尿頻尿多 大便秘結(jié) 手足心熱治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 40 2.62±0.27 1.79±0.53* 2.33±0.36 1.38±0.57* 2.12±0.44 1.39±0.42*B 組 40 2.58±0.31 1.29±0.22* 2.35±0.30 0.85±0.40* 2.10±0.42 0.98±0.37*t值 0.615 5.511 0.270 4.814 0.208 4.633 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)次癥總分頭暈多夢 目干澀治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 40 2.15±0.37 1.72±0.59* 2.02±0.19 1.71±0.71* 30.78±3.18 12.35±4.62*B 組 40 2.18±0.38 1.02±0.41* 2.01±0.22 1.21±0.35* 31.12±3.25 8.80±3.61*t值 0.358 6.162 0.218 3.995 0.473 3.829 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血糖指標(biāo) 治療后兩組患者FPG、2 h PG、HbA1c與治療前比均下降，且B組與A組比下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血糖指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者血糖指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FPG：空腹血糖；2 h PG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白。

組別 例數(shù) FPG(mmol/L) 2 h PG(mmol/L) HbA1c(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 40 8.47±0.82 7.36±0.68* 14.11±2.69 9.68±1.59* 8.83±0.21 7.23±0.67*B 組 40 8.52±0.75 6.88±0.93* 14.01±2.78 8.37±1.72* 8.76±0.18 6.58±0.39*t值 0.285 2.635 0.163 3.537 1.601 5.303 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 腎功能指標(biāo) 治療后兩組患者血清Scr、BUN及UACR水平與治療前比均下降，且B組與A組比下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Scr：血肌酐；BUN：尿毒氮；UACR：尿白蛋白肌酐比值。

組別 例數(shù) Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) UACR(μg/min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 40 96.22±5.87 76.51±4.90* 6.38±1.55 5.21±0.40* 141.98±8.95 65.78±4.13*B 組 40 96.50±5.41 72.15±4.13* 6.41±1.43 4.23±0.45* 142.44±8.65 57.47±4.99*t值 0.222 4.303 0.090 10.294 0.234 8.114 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

糖尿病患者一旦發(fā)生腎臟損害，出現(xiàn)持續(xù)性的蛋白尿后，病情很難逆轉(zhuǎn)，最終往往進展至終末腎功能衰竭期，進展隨病情的變化快慢不一，故其治療的關(guān)鍵在于在該病的可逆期進行積極有效的治療和干預(yù)。目前，臨床治療糖尿病腎病包括西醫(yī)治療和中醫(yī)藥治療。西醫(yī)主要通過控制血糖、血壓、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等方式進行對癥治療，雖具有一定的療效，但無法延緩疾病進展[8]。隨著中醫(yī)藥在臨床應(yīng)用的逐漸增多，其在保護腎功能、降低蛋白尿、減少并發(fā)癥等方面的作用得到越來越多的關(guān)注，治療效果也得到了越來越多學(xué)者和醫(yī)師的肯定。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎病的病位在腎，可累及肝、脾、胃、肺及三焦等臟腑，多認(rèn)為與先天稟賦不足、后天失養(yǎng)有關(guān)，發(fā)病初期，多為氣陰兩虛證，治宜益氣養(yǎng)陰，滋腎健脾[9]。

參芪地黃湯出自《沈氏尊生書》，其中黨參、黃芪、熟地黃同為君藥，黃芪具有益氣固表、利水消腫的功效；黨參可益氣、生津、養(yǎng)血、扶正祛邪，黨參佐黃芪可增強補氣；熟地黃可滋陰補腎、填精益髓，山茱萸和山藥均為臣藥，其中山藥補益脾陰，亦能固精；山茱萸可補養(yǎng)肝腎，并能澀精，澤瀉、牡丹皮、茯苓為佐藥，澤瀉可利濕泄?jié)幔⒎乐故斓攸S之滋膩戀邪；牡丹皮清瀉相火，并制山萸肉之溫澀；茯苓淡滲利濕，并助山藥之健運，姜棗為使藥，調(diào)和脾胃為藥引，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、滋腎健脾之功效[10]。本研究中，治療后B組患者臨床總有效率高于A組，主癥、次癥中醫(yī)證候積分及總分均低于A組，表明參芪地黃湯加減治療早期氣陰兩虛型糖尿病腎病可有效緩解患者臨床癥狀，療效顯著。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，黃芪中的黃芪多糖、黃芪皂苷可調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，具有降血糖的作用；黨參中的黨參多糖可減輕胰島素抵抗，降低血糖水平；山茱萸中的乙醚提取物及其有效成分可使全血黏度和血小板集聚性降低，具有明顯的降血糖的作用[11‐12]。本研究中，治療后B組患者FPG、2 h PG、HbA1c與A組比下降，表明參芪地黃湯加減治療早期氣陰兩虛型糖尿病腎病，可有效降低患者血糖水平，與李明等[13]研究結(jié)果基本相符。

Scr、BUN是臨床上常見的用于評估腎功能的指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)多種急慢性腎臟疾病時，Scr、BUN水平明顯升高；UACR用于監(jiān)測尿蛋白排出情況，是反映腎病的一個早期指標(biāo)，在臨床上常用來監(jiān)測糖尿病腎病[14]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪、黨參可通過抑制腎小球系膜基質(zhì)的增多，以及基底膜的增厚而減少腎小球的腫脹與出血、腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤，抑制腎臟肥大，減少尿中微量蛋白，從而改善腎功能指標(biāo)[15]。本研究中，治療后B組患者血清Scr、BUN、UACR與A組比下降，表明參芪地黃湯加減治療早期氣陰兩虛型糖尿病腎病，可有效改善患者腎功能指標(biāo)。

綜上，應(yīng)用參芪地黃湯加減治療早期氣陰兩虛型糖尿病腎病的效果較好，可有效緩解患者臨床癥狀，并能改善血糖和腎功能相關(guān)指標(biāo)，值得臨床應(yīng)用。但需要注意的是，由于本研究納入樣本量較少，有一定的局限性，故有待于開展更深入的分析研究。