不同時機行腹腔鏡膽囊切除術對老年急性膽囊炎患者應激反應的影響

許曉祝

（揚州紫禁中西醫(yī)結合醫(yī)院外科，江蘇 揚州 225012）

急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥，臨床推薦采取手術進行干預，腹腔鏡膽囊切除術是臨床治療急性膽囊炎的方式之一，相較傳統(tǒng)開腹手術具有疼痛輕、創(chuàng)口與瘢痕較小等優(yōu)勢。但隨著急性膽囊炎患者病程的延長，可導致膽囊組織與肝膽管、總膽管等周圍組織發(fā)生粘連，膽囊三角區(qū)水腫也會因為炎癥發(fā)展而愈加明顯，使黏膜、肌層和外膜等解剖層次混淆，提高了手術難度[1‐2]，但針對急性膽囊炎手術時機的選擇仍存在爭議。有研究報道，早期行腹腔鏡膽囊切除術手術治療可及時去除急性膽囊炎患者病灶，術中出血量少，術后恢復快[3]。也有研究指出，早期手術可能因膽囊區(qū)域急性炎癥增加而增加手術難度和術后并發(fā)癥，因此應先行炎癥控制后，延期行腹腔鏡膽囊切除術[4]。基于此，本研究旨在分析不同時機行腹腔鏡膽囊切除術對老年急性膽囊炎患者血糖（BG）、腎上腺素（E）、C‐反應蛋白（CRP）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)行腹腔鏡膽囊切除術的時間不同將2019年6月至2021年6月?lián)P州紫禁中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的120例老年急性膽囊炎患者分為早期組（發(fā)病72 h內(nèi)）、晚期組（發(fā)病72～96 h），各60例，并進行前瞻性研究。早期組中男、女患者分別為36、24例；年齡60～81歲，平均（67.86±3.20）歲；體質量指數(shù)（BMI）20～31 kg/m2，平均（24.62±1.37） kg/m2。晚期組中男、女患者分別為34、26例；年齡60～78歲，平均（68.02±3.08）歲；BMI 19～29 kg/m2，平均（24.30±1.08） kg/m2。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），組間可實施比較。納入標準：符合《肝膽胰外科疾病診斷標準》[5]中的相關診斷標準者；經(jīng)膽囊B超、腹部X線與血常規(guī)檢查確診者；年齡≥ 60歲者；心、腎功能正常者；右上腹壓痛且急性發(fā)作者等。排除標準：有嚴重心腦血管疾病者；合并胰腺炎、膽管炎、肝炎等其他肝膽疾病者；伴有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)功能障礙者；有凝血功能障礙者；神經(jīng)、精神疾病無法配合治療者等。所有患者或其家屬均已簽署知情同意書，且本研究已通過揚州紫禁中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 早期組患者在發(fā)病72 h內(nèi)進行腹腔鏡膽囊切除術治療，晚期組患者在發(fā)病72～96 h內(nèi)進行腹腔鏡膽囊切除術治療。兩組患者均由同一手術小組完成腹腔鏡膽囊切除術，手術具體過程如下：輔助患者取平臥位，通過氣管插管完成全麻，對腹部需行切口部位進行常規(guī)消毒后，行四孔法腹腔鏡膽囊切除術，在臍下1 cm處作長度約為1 cm的橫向切口，在劍突下方2 cm的位置作長度約為1 cm的切口，于右肋下再取2切口，分別作為觀察、主操作、配合操作孔，建立人工氣腹，控制二氧化碳氣腹壓力為1.3～2.0 kPa，保持患者頭高腳低，置入腹腔鏡器械和無創(chuàng)傷牽引鉗，將膽囊與周圍粘連的組織結構分離，若膽囊壓力過大，可先完成膽囊減壓，仔細觀察周圍組織與結構變化，如膽囊三角的各解剖結構，以降低腹腔鏡膽囊切除術術中損傷，夾閉膽囊管，結扎膽囊動脈，將病變膽囊切除。觀察患者膽囊周圍結構，若患者存在膽道損傷、膽囊周圍廣泛性粘連，并對腹腔鏡操作造成不良影響，或術中無法止血，應及時中途轉開腹手術治療。腹腔鏡膽囊切除術完成后使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面與放置引流管。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標。比較兩組患者胃腸功能恢復時間、住院時間、排氣時間、術后首次下床時間、中轉開腹手術情況。②免疫功能。術前與術后3 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用流式細胞儀[貝克曼庫爾特生物科技（蘇州）有限公司，型號：DxFLEX]檢測CD3+、CD4+、CD8+百分比水平，并計算CD4+/CD8+比值。③應激反應指標。血樣采集方法同②，經(jīng)離心（以3 000 r/min的轉速，離心10 min）后，取上層血清，通過全自動生化分析儀（深圳市錦瑞生物科技股份有限公司，型號：GS480）檢測BG、E、CRP水平。④并發(fā)癥。觀察并比較兩組患者術后肝膽損傷、切口感染、腹腔感染、肺部感染、腸漏等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料、計量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，組間分別以χ2、t檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標 早期組患者胃腸功能恢復時間、住院時間、排氣時間、術后首次下床時間均顯著短于晚期組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但經(jīng)比較，兩組患者中轉開腹手術率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 免疫功能 術后3 d兩組患者CD3+、CD4+百分比與CD4+/CD8+比值均顯著低于術前，而CD8+百分比均顯著高于術前，且早期組患者CD3+、CD4+百分比與CD4+/CD8+比值均顯著高于晚期組，而早期組患者CD8+百分比顯著低于晚期組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能比較(±s)

表2 兩組患者免疫功能比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d早期組 60 67.73±3.35 61.93±4.54* 37.64±6.76 32.34±7.32* 24.46±6.41 27.09±5.14* 1.54±0.50 1.19±0.41*晚期組 60 67.65±3.40 56.46±4.39* 37.76±6.07 29.26±6.54* 24.72±6.54 29.55±5.91* 1.52±0.53 0.99±0.38*t值 0.130 6.709 0.102 2.430 0.220 2.433 0.213 2.771 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 應激反應指標 術后3 d兩組患者血清BG、E、CRP水平均顯著高于術前，而早期組患者BG、CRP水平均顯著低于晚期組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應激反應指標比較(±s)

表3 兩組患者應激反應指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。BG：血糖；E：腎上腺素；CRP：C‐反應蛋白。

組別 例數(shù) BG(mmol/L) E(ng/mL) CRP(mg/L)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d早期組 60 4.58±1.67 7.11±0.24* 0.18±0.04 0.34±0.08* 11.48±2.64 16.60±2.48*晚期組 60 4.59±1.62 8.23±0.23* 0.17±0.05 0.36±0.09* 11.50±2.63 18.63±2.53*t值 0.033 26.098 1.210 1.287 0.042 4.438 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 早期組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，顯著低于晚期組的13.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡微創(chuàng)技術的進步使得腹腔鏡膽囊切除術成為老年急性膽囊炎患者的首選手術治療方案，可通過腹腔鏡的方式完成手術治療，該方式術野清晰，術中可進行全面探查，且可避免受肥胖、膽囊位置等因素影響，無需實施切口擴大操作便可徹底清除病灶，并能探查是否存在其他臟器病變，進而實施聯(lián)合治療[6‐7]。急性膽囊炎各個發(fā)病階段表現(xiàn)出的病理各不相同，老年人群免疫功能降低、臟器功能退化，降低了老年急性膽囊炎患者對手術的耐受性，隨著病情時間的延長，患者膽囊會出現(xiàn)水腫充血、膽囊三角變厚、周圍組織粘連等，進而影響術后恢復，因此手術時機的選擇也成為臨床關注的重點。有研究認為，患者局部炎癥尚未清除，手術部位存在不同程度的黏連、滲出、水腫等情況，導致手術難度加大，術后易復發(fā)，因此，應在患者炎癥控制后進行手術[8]。

隨著醫(yī)師臨床經(jīng)驗的豐富和對病理認識的不斷提升，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，急性膽囊炎發(fā)病72 h病理改變?yōu)檠仔猿溲[，早期進行腹腔鏡膽囊切除術可降低對肝臟等周圍組織損傷的風險，可減輕老年人代償功能降低導致的組織對營養(yǎng)物質吸收不足，同時利于術中對膽道與血管進行結扎，患者術中出血少，可順利完成手術[9]。而隨著病程的延長，急性膽囊炎組織免疫炎癥反應增加，可導致膽囊組織產(chǎn)生彌漫性炎癥反應，進而與肝膽管、總膽管等周圍組織發(fā)生產(chǎn)生粘連，膽囊三角區(qū)水腫也會因為炎癥發(fā)展而愈加明顯，使得黏膜、肌層和外膜等解剖層次混淆，提高了手術難度[10]。本研究中，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術治療后早期組患者胃腸功能恢復時間、住院時間、排氣時間、術后首次下床時間均顯著短于晚期組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于晚期組，提示發(fā)病72 h內(nèi)進行腹腔鏡膽囊切除術可縮短老年急性膽囊炎患者恢復時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時，本研究結果還顯示，與晚期組比較，早期組患者中轉開腹手術率較低，但經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義，分析其原因可能為，發(fā)病72 h內(nèi)患者解剖層次清晰且粘連輕微，膽囊質地較為疏松，術中鈍性分離方便，可滿足腹腔鏡手術要求，降低中轉開腹手術率[11]。

由于患者病程的延長，機體炎癥免疫反應持續(xù)加強，膽囊內(nèi)炎性反應會加重，并通過炎癥級聯(lián)反應，誘導周圍組織炎癥反應，最終降低患者對創(chuàng)傷的耐受性；另外手術創(chuàng)傷會促進人體產(chǎn)生炎癥因子，進而引起組織損傷，損害機體免疫系統(tǒng)[12]。T淋巴細胞亞群可反映機體免疫調節(jié)能力，當手術創(chuàng)傷造成不良應激反應時，會導致機體免疫功能紊亂，抑制全身免疫反應，其特異性免疫改變和創(chuàng)傷應激反應存在明顯正相關[13]。本研究中，術后3 d早期組患者CD3+、CD4+百分比與CD4+/CD8+比值均顯著高于晚期組，而CD8+百分比、BG、CRP水平均顯著低于晚期組，提示與發(fā)病72～96 h進行手術比較，發(fā)病72 h內(nèi)進行腹腔鏡膽囊切除術對機體免疫功能與引起的應激反應影響較小，更利于患者術后早期恢復。

綜上，與發(fā)病72～96 h比較，發(fā)病72 h內(nèi)采用腹腔鏡膽囊切除術治療可縮短老年急性膽囊炎患者恢復時間，降低中轉開腹率，對機體免疫功能與引起的應激反應影響均較小，還可減少術后并發(fā)癥發(fā)生，更利于患者術后的早期恢復，值得臨床推廣應用。