瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注維持麻醉在扁桃體切除術患兒中的應用效果

張立立，白小麗，陳 蕾*，李 芳，楊冬雪，尚瑞媛

(1.河北省眼科醫院手麻科，河北 邢臺 054000；2.河北省邢臺市婦幼保健院手麻科，河北 邢臺 054000；3.河北省邢臺市人民醫院麻醉科，河北 邢臺 054000)

慢性扁桃體炎是一類常見的兒科疾病，多因急性扁桃體炎反復發作引發，也可因扁桃體隱窩內引流不暢而發生的分泌物感染或厭氧菌滋生繁殖而發病，主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌以及少數金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等，尤其對于3～10歲的兒童人群易發。過度增生肥大的扁桃體隨著病程延長可導致患兒咽部氣道狹窄堵塞，進而出現睡眠時呼吸不暢、打鼾等癥狀，嚴重者可影響腦部發育并導致全身炎癥的發生[1-3]。臨床上治療慢性扁桃體炎主要通過手術摘除雙側扁桃體和腺樣體進行緩解，由于患兒年幼，難以配合手術，故一般采取全身麻醉。傳統表面麻醉易使患兒產生恐懼心理，不利于手術實施和術后恢復，瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注維持麻醉可有效維持血藥濃度，減少麻醉藥物用量，是近年來新型且療效確切的麻醉方式[4-5]，本研究探討了瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注維持麻醉對于扁桃體切除術患兒中的應用效果以及對血流動力學和并發癥的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年9月—2020年9月于河北省眼科醫院治療的85例慢性扁桃體炎并行扁桃體切除術的患兒病例樣本進行回顧性分析，根據術中采取的不同麻醉方案將納入研究的病例分為普通麻醉組和靶控麻醉組。普通麻醉組共42例，男性23例，女性19例，平均年齡(8.72±1.83)歲，平均BMI 23.15±4.29；靶控麻醉組共43例，男性22例，女性21例，平均年齡(8.58±1.73)歲，平均BMI 22.76±4.41。經統計學檢驗證實2組患兒性別、年齡、體重指數等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本院醫學倫理委員會已審查通過本研究。

1.2診斷標準 參考《實用耳鼻喉頭頸外科學(第2版)》[6]慢性扁桃體炎診斷標準：①患兒有感冒、傷風等病史；②患兒自覺咽痛或有異物感、不適感、灼感，可伴有刺激性咳嗽，睡眠時有打鼾現象，嚴重者可發生呼吸不暢、吞咽障礙。扁桃體隱窩內發生分泌物感染或厭氧菌感染則可伴有口臭癥狀；③行咽部檢查可發現扁桃體肥大，和腭舌弓呈暗紅色慢性充血，扁桃體表面凹凸不平，擠壓扁桃體和腭舌弓可有分泌物溢出。

1.3納入標準 ①經上述診斷標準確診為慢性扁桃體炎且于我院行扁桃體切除術的患兒。②患兒年齡為4～12周歲。③術前行影像學檢查以及生化檢查患兒一般生命體征無異常可進行手術。④無麻醉禁忌證的患兒。⑤近期內無上呼吸道感染史的患兒。⑥患兒家屬已知情同意參與本研究。

1.4排除標準 ①合并有肝腎功能疾病、血液或免疫系統疾病、惡性腫瘤等不適宜參與本研究者。②年齡不滿足研究范圍者。③因并發急性喉炎、喉水腫等而存在氣管插管禁忌證的患兒。

1.5方法 2組患兒均行常規術前禁飲禁食等腸道處理，將0.01 mg/kg硫酸阿托品注射液(廠家：天津金耀藥業有限公司，國藥準字：H12020382，規格：1 mL∶0.5 mg)注射進入靜脈通道，同時開始監測患兒血壓、心電圖等一般生命體征。普通麻醉組患兒采用以下麻醉方案：取2.5 mg/kg丙泊酚乳狀注射液(廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990282，規格：20 mL∶200 mg)、3 mg/kg舒芬太尼注射液(廠家：宜昌人福藥業，國藥準字H20054171)和0.1 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨(廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20060869，規格：5 mg)間斷靜脈注射維持肌松弛以完成插管，氣管插管結束后停止麻醉誘導，給予患兒吸入呼吸末濃度1%～2.5%七氟烷(廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：100 mL)，期間正常進行手術，術前10 min停止吸入七氟烷。

靶控麻醉組患兒麻醉方案如下：采集患兒年齡、體重等一般身體參數輸入靶控注射泵(廠家：濟南奧賽華翔醫療科技開發有限公司，型號：AXB600)，采用Aspect A-2000BIS監測儀連續監測BIS值，設定丙泊酚和瑞芬太尼初始濃度為2.5 mg/L和2.5 mg/L，根據BIS值(40～65)和血壓情況調節丙泊酚濃度，期間監測患兒生命體征并調整靶濃度，期間正常進行手術，手術結束后停用瑞芬太尼和丙泊酚。

1.6觀察指標 ①記錄并對比兩組患兒手術指標，包括手術結束至拔管時長、自主呼吸恢復時長、手術結束后患兒蘇醒時長。②對比兩組患兒麻醉誘導前(T1)、手術開始時(T2)、手術結束時(T3)和恢復自主呼吸時(T4)不同時刻心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)。③根據2017歐洲麻醉學會發布的《基于循證和專家共識的術后譫妄指南》[7]中小兒蘇醒期躁動評分量表(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)評估并對比兩組患兒手術結束后送至麻醉恢復室時的術后躁動評分，PAED量表包含分為同照顧者有眼神接觸、行為有目的性、對所處環境有認知、不安、難以安撫5個項目，根據不同表現程度分別記為0、1、2、3、4分，其中同照顧者有眼神接觸、行為有目的性、對所處環境有認知采取反向記分，不安、難以安撫采取正向記分，相加即為PAED總分，總分越高則躁動程度越高，高于10分即定義為術后躁動。④根據警覺與鎮靜評分(改良OAA/S評分)評估并對比兩組患兒術后拔管5 min時意識狀態，OAA/S評分分為5級，其中1級為對輕推、輕拍等動作無反應并昏睡，2級為可對輕推、輕拍等動作作出反應但無法分辨言語，3級為可對大聲反復呼喚等行為作出反應但言語模糊，4級為可對正常聲音作出反應但反應遲鈍且語速緩慢，5級為可正常對聲音、呼喚等行為作出反應且反應迅速、為清醒狀態，記錄術后拔管5 min時達到3級及以下(鎮靜過度)的患兒例數。⑤觀察并記錄患兒蘇醒期間呼吸系統并發癥發生情況，包括嗆咳、氣道痙攣和上呼吸道梗阻等。

1.7統計學方法 應用SPSS23.0統計軟件分析數據。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，不同時間點的HR、MAP、SpO2采用重復測量方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患兒手術指標比較 靶控麻醉組患兒手術結束至拔管時長、手術結束后患兒蘇醒時長以及患兒自主呼吸恢復時長均低于普通麻醉組(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術指標比較Table 1 Comparison of operation indexes between two groups

2.2兩組患兒不同時刻一般生命體征變化情況 2組患兒HR在組間、時點間方面比較差異有統計學意義(P<0.05)，2組患兒MAP在組間、時點間、組間·時點間交互作用方面比較差異有統計學意義(P<0.05)，2組患兒SpO2在時點間方面比較有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組不同時刻一般生命體征變化情況Table 2 Changes of general vital signs between two groups at different time points

2.3兩組患兒術后PAED評分和OAA/S評級比較 靶控麻醉組患兒PAED評分明顯低于普通麻醉組(P<0.05)；兩組患兒OAA/S評級3級及以下例數比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒術后PAED評分和OAA/S評級比較Table 3 Comparison of PAED score and OAA/S rating between two groups

2.4兩組蘇醒期呼吸系統并發癥發生情況比較 靶控麻醉組患兒蘇醒期嗆咳、氣道痙攣發生率明顯低于普通麻醉組(P<0.05)，兩組上呼吸道梗阻發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組蘇醒期呼吸系統并發癥發生情況比較Table 4 Comparison of respiratory complications between two groups (例數，%)

3 討 論

扁桃體作為末梢免疫器官具有積極的體液免疫和細胞免疫功能，其位置位于呼吸道和消化道入口，兒童因發育不全和免疫力低下的原因在接觸大量致病菌后可能導致細菌侵入實質并發生炎癥，毒素破壞隱窩上皮，淋巴組織增生，且表現為生理性肥大。慢性扁桃體炎以及伴發的腺樣體肥大易引發氣道阻塞從而導致患病兒童發生睡眠呼吸障礙，如不及時治療則有腦部缺氧的危險[8-9]。扁桃體切除術是治療慢性扁桃體炎腺樣體肥大的主要手術方法之一，一般采取全身麻醉，由于扁桃體生理結構旁分布大量血管，減少麻醉時間和手術時間對于穩定患兒生命體征具有重要意義[10]，同時又需保證麻醉深度，因此尋找合理高效的麻醉方案成為了近年來麻醉研究方向。

瑞芬太尼是一種近年來新型的阿片受體激動劑，由于結構中酯鍵的存在，因此易在血液和器官組織中非特異性酯酶水解，其代謝產物為無活性的瑞芬太尼酸，不會產生臨床有效濃度從而對機體產生其他影響。瑞芬太尼麻醉起效快、清除代謝快、血腦平衡用時短，達到血液有效作用濃度半時值低于芬太尼、嗎啡等麻醉藥物，且半衰期恒定[11-12]，其藥效學特點還包括劑量對于機體血流動力學的影響，有研究指出，低于5 μg/kg劑量瑞芬太尼麻醉誘導時無組胺釋放，低于10 μg/kg劑量時則有10%～40%不同程度的血壓下降、心率減緩等血流動力學不穩定現象，同時也可導致劑量依賴性的呼吸抑制作用[13]，因此在用藥劑量中應嚴格控制。丙泊酚可通過激活GABA受體-氯離子復合物增加氯離子傳導，從而發揮中樞神經系統抑制作用，達到麻醉療效[14]。其作為一類烷基酚，有較高的脂溶性，在快速分布的作用下可使丙泊酚在發揮藥效后血藥濃度迅速下降，從而促進患者快速蘇醒[15]。靶控輸注維持麻醉時基于藥代動力學和藥效動力學，設置藥物靶位和目標從而控制麻醉深度的麻醉方式，相較于普通靜脈麻醉最主要的優點在于良好控制并穩定了麻醉深度，減少血流動力學的搏動，且相較于手控維持麻醉更為精確[16]。此外，不同患者個體間麻醉藥物的藥代動力學具有差異性，靶控輸注儀器預測了不同人群之間的差異，從而實現了目標血藥濃度和實測濃度之間良好的相關性[17]。

本研究結果表明，靶控麻醉組患兒手術結束至拔管時長、手術結束后患兒蘇醒時長以及患兒自主呼吸恢復時長均低于普通麻醉組，說明瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注維持麻醉有助于促進患兒術后快速蘇醒，其原因與靶控藥物輸注時可通過觀察藥物曲線和數據控制藥物劑量，在維持麻醉深度的同時減少麻醉藥物的用量。兩組患兒不同時間點HR在時間因素和組間因素方面比較差異有統計學意義，兩組患兒不同時間點MAP在時間因素、組間因素和時點交互因素方面比較差異有統計學意義，兩組患兒不同時間點SpO2在時間因素方面比較差異有統計學意義，說明靶控維持麻醉可有效穩定患兒血流動力學。靶控麻醉組患兒PAED評分明顯低于普通麻醉組；兩組患兒OAA/S評級3級及以下例數比較差異無統計學意義；靶控麻醉組患兒蘇醒期嗆咳、氣道痙攣發生率明顯低于普通麻醉組，說明靶控維持麻醉在避免術后躁動的基礎上，減少并發癥的發生，改善患兒預后。

綜上所述，瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注維持麻醉有助于行扁桃體切除術的患兒血流動力學穩定，降低術后躁動發生率同時促進患兒蘇醒，減少呼吸系統并發癥的發生。