陳坤連 聶春香

[摘要]目的探討改良繩梯式與傳統區域穿刺法對長期血液透析患者內瘺皮膚瘢痕及內瘺使用功能狀態的影響。方法選取廣西壯族自治區桂東人民醫院2020年1月至2021年1月收治80例血液透析患者進行研究，按照隨機抽簽法分為對照組與觀察組，對照組選用區域穿刺法建立血液透析血管通道，觀察組選用改良繩梯式穿刺法，比較兩組的穿刺效果、并發癥總發生率與穿刺滿意度。結果觀察組穿刺成功率、血流量充足率高于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）;觀察組內瘺皮膚瘢痕率低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）;觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）;觀察組穿刺總滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。結論應用改良繩梯式穿刺法建立血液透析血管通道的效果優于傳統區域穿刺法，穿刺成功率更高，血液透析血流量更加充足，內瘺皮膚瘢痕率更低，能減少并發癥，利于血液透析治療，值得推廣應用。

[關鍵詞]改良繩梯式穿刺;傳統區域穿刺法;長期血液透析;內瘺;皮膚瘢痕

[中圖分類號] R473.5? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）07-0188-04

Effects of modified rope ladder puncture versus traditional regional puncture on skin scarring after internal fistula and the functional status of internal fistula in long-term hemodialysis patients

CHEN? Kunlian??? NIE? Chunxiang

Blood Purification Room， Guidong People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guangxi， Wuzhou 543001， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of modified rope ladder puncture versus traditional regional puncture on skin scarring after internal fistula and the functional status of internal fistula in long-term hemodialysis patients. Methods A total of 80 hemodialysis patients admitted to Guidong People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region from January 2020 to January 2021 were selected as study subjects and divided into the control group and the observation group according to the random drawing method. The control group received the regional puncture and the observation group received the modified rope ladder puncture to establish the vascular access for hemodialysis. The puncture effect， the complication rate and the satisfaction of patients with puncture were compared between the two groups. Results The rates of success puncture and adequate blood flow in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. the skin scar rate of internal fistula in the observation group was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The overall complication rate in the observation group was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The overall satisfaction rate of patients with puncture in the observation group was higher than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion The modified rope ladder puncture is better than the traditional regional puncture in establishing vascular access for hemodialysis， and the former has a higher success rate of puncture， more adequate blood flow during hemodialysis and lower skin scarring rate after internal fistula， and can reduce complications and facilitate hemodialysis treatment， which is worthy of promotion.

[Key words] Modified rope ladder puncture; Traditional regional puncture; Long-term hemodialysis; Internal fistula; Skin scar

血液透析是引流體內血液至體外，通過透析器中相似濃度的透析液完成對流、吸附、超濾、彌散等方式交換物質，清除掉代謝廢物與過多水分，維持酸堿平衡與電解質平衡，再回輸凈化血液至體內。血液透析主要用于慢性腎功能衰竭的治療，而血液透析的關鍵是動靜脈內瘺的建立，動靜脈內瘺是長期血液透析最常用、有效、理想、安全的血管通路[1]。據不完全統計顯示，我國長期血液透析患者中95%的血管通路為動靜脈內瘺[2]，動靜脈內瘺能提供更加充分的血流量，還具備反復穿刺的條件，并且能降低感染率。建立動靜脈內瘺時選用正確的穿刺方法是十分重要的，不僅影響著內瘺的使用時間，還關系著患者的預后;穿刺方法不合理可造成內瘺血管狹窄、閉塞、失效等，對治療效果造成嚴重的不良影響[3]。本研究將選取廣西壯族自治區桂東人民醫院（我院）2020年1月至2021年1月收治的 80例血液透析患者進行分組，對照研究改良繩梯式穿刺與傳統區域穿刺法建立內瘺的效果與安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

在我院收治的血液透析患者中選取80例作為本研究對象，選取時間為2020年1月至2021年1月，按照隨機抽簽法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男21例、女19例;年齡23～79歲，平均（56.75±4.58）歲;其中15例為尿毒癥，12例為慢性腎炎，9例為高血壓腎病，4例為多囊腎病;內瘺位置：29例為左前臂，11例為右前臂。觀察組男24例、女16例;年齡25～81歲，平均（57.02±4.63）歲;其中17例為尿毒癥，10例為慢性腎炎，10例為高血壓腎病，3例為多囊腎病;內瘺位置：31例為左前臂，9例為右前臂。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P >0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①符合血液透析的治療標準，急性腎功能衰竭患者>48 h 無尿且尿素氮水平>21.4 mmol/L 或血鉀水平>6.5mmol/L 或血肌酐水平>442μmol/L，慢性腎功能衰竭患者內生肌酐每分鐘的清除<10 ml、尿素氮水平>28.6 mmol/L 或血鉀水平>6.5 mmol/L 或血肌酐水平>707μmol/L[4];②年齡18～85歲;③維持性血液透析，3次/周，4 h/次;④病歷資料完整者;⑤知情本研究且自愿參與者。排除標準：①哺乳期或妊娠期女性;②惡性腫瘤患者;③心腦血管嚴重疾病者;④精神疾病者;⑤意識模糊者;

⑥全身感染者;⑦凝血障礙者;⑧免疫障礙者。

1.2 方法

成熟內瘺由穿刺技術熟練的專科護士采用16號專用穿刺針進行穿刺，先穿刺內瘺近心端的順血靜脈，然后再穿刺內瘺遠心端的順血動脈，針與皮膚成30°角斜面向上進針，進入血管之后，見到回血再放低角度，然后平行地推入血管，用無菌敷貼覆蓋，用膠布將穿刺針固定好[5-6]。注意動脈的穿刺點與內瘺吻合口的距離應>3 cm，以5～6 cm 為宜，動脈與靜脈的穿刺點間距應>5 cm，以8～10 cm 為宜，動靜脈穿刺應避免在同一血管之上，防止血管通路出現再循環現象[7-8]。

對照組使用區域穿刺法，即選擇好動靜脈的穿刺區域進行蜂窩狀穿刺，于內瘺口上>3 cm 處選取充盈度高、彈性佳的血管區域進行反復穿刺固定。

觀察組使用改良繩梯式穿刺法。詳細地分析瘺管的走向、管壁厚度、深淺度及側支血管，確定好動靜脈穿刺點的數量，更換每次動靜脈的穿刺點，將穿刺點排列呈繩梯式，“由上而下”與“由下而上”交替進行，穿刺點的間距為1 cm;而動脈的穿刺點可以選擇吻合口上>3 cm 處，然后沿著內瘺走向進行交替穿刺，注意保持30°～40°的進針角度;經過一輪穿刺后再循環從第1個點開始。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組穿刺成功率、血流量充足率、內瘺皮膚瘢痕率、穿刺滿意情況及并發癥情況。

①穿刺成功率統計的是穿刺透析內瘺一次成功率，穿刺成功率=一次穿刺成功例數/總例數×100%;血流量充足是指透析血流量250 ml/min，血流量充足率=血流量充足例數/總例數×100%;內瘺皮膚瘢痕指穿刺部位的皮膚處增生瘢痕、硬結等，內瘺皮膚瘢痕率=內瘺皮膚瘢痕例數/總例數×100.00%。②使用醫院自制的調查問卷從穿刺點滲血、內瘺疼痛、穿刺次數等方面評價穿刺滿意度，分為十分滿意（>90分）、滿意（76～90分）、一般（60～75分）、不滿意（<60分），總滿意率=（十分滿意+滿意）例數/總例數×100%，信度系數（Cronbach’s α）為0.95，問卷回收率為100%。③并發癥主要有內瘺狹窄、內瘺阻塞及動脈瘤等[9]，內瘺狹窄指血流量比原來更少，聽診瘺口處發現血管高調雜音與收縮期非連續性粗糙雜音;內瘺阻塞指血流量明顯不足，聽診瘺口處雜音減弱或雜音消失，并且觸診的震顫同樣減弱或消失;動脈瘤指穿刺點附近的血管出現膨出、擴張現象，其直徑>1.5 cm。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x ± s）表示，采用獨立樣本 t 檢驗;計數資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗。 P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組穿刺效果比較

觀察組穿刺成功率為97.50%、血流量充足率為95.00%，分別高于對照組的82.50%、80.00%，差異有統計學意義（P <0.05）;觀察組內瘺皮膚瘢痕率為0%，低于對照組的15.00%，差異有統計學意義（ P <0.05），見表1。

2.2 兩組穿刺滿意情況比較

觀察組穿刺總滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P <0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05），見表3。

3討論

動靜脈內瘺已被證實能夠保障血液透析效果，利于延長患者的生存時間，可改善其生存質量。相較于其他血管通道，動靜脈內瘺更加容易維持血液透析時250 ml/min 的充足血流量，還具有可重復穿刺、低感染等特點，是一種高效的血管通道[10]。但建立動靜脈內瘺的穿刺過程容易因血管硬化、扭曲等原因失敗，甚至引發皮下血腫，對患者的穿刺依從性與穿刺耐受性造成嚴重的不良影響，因此選取正確的穿刺方法至關重要[11]。

臨床建立動靜脈內瘺的方法有扣眼穿刺、區域穿刺及繩梯穿刺等，最常用的為區域穿刺與繩梯穿刺。區域穿刺法是選定動靜脈的特定區域進行反復多次穿刺，操作比較簡單、便捷，具有較高的普及率，但穿刺過程中容易損傷血管壁，降低血管彈性，甚至引發局部硬結與皮膚瘢痕，還可導致皮下血腫、滲血、動脈瘤等并發癥狀，影響一次穿刺成功率[12]。而動脈瘤會引發血流漩渦，增厚血管內膜，導致管腔更加狹窄，加重血管瘤病情，甚至形成內瘺血栓，導致內瘺出現阻塞，從而降低血液透析效果。改良繩梯式穿刺法是在血管之上進行循環穿刺，上下輪換穿刺，保持足夠距離，規避了焦躁穿刺的后果，利于保證血管均勻擴張，防止形成動脈瘤，而且易保障一次穿刺成功率，降低內瘺疼痛程度，提高患者滿意度，同時還可保證血液透析血流量充足，提升治療效果。

從本研究結果可以看出，觀察組穿刺成功率、血流量充足率高于對照組（P <0.05），觀察組內瘺皮膚瘢痕率低于對照組（P <0.05），觀察組并發癥總發生率低于對照組（P <0.05），觀察組穿刺總滿意率高于對照組（P <0.05），與虞飛兒等[14-15]研究的相關結果基本相符，提示改良繩梯穿刺法能提升穿刺效果，利于保障血流量充足，降低因穿刺造成的皮膚瘢痕的發生率，能減少并發癥，獲得較高的滿意度。

本研究因條件所限，所選取的病例數量較少，獲得的結果數據可能存在一定偏差，影響結論;之后的同類研究，可選取更充足的病例數量，以獲得更加準確的數據，為臨床提供更加可靠的治療依據。

綜上所述，應用改良繩梯式穿刺法建立血液透析血管通道不僅能提高穿刺成功率與血流量充足率，還能降低內瘺皮膚瘢痕率與并發癥總發生率，提升穿刺滿意度，值得廣泛應用。

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（收稿日期：2021-10-15）