醒后卒中前循環腦梗死血管取栓的臨床研究進展

梁炳松 李育英 張岐平 陳英道 李健 李國輝

[摘要]醒后卒中（WUS）是指入睡時無急性卒中癥狀，醒后本人或被他人發現卒中癥狀的急性腦梗死。因發病時間未明確，臨床上常不能靜脈溶栓或血管內治療。隨著多模式影像學對缺血半暗帶的準確評估和選擇，血管內治療能改善部分 WUS 患者的預后。現對 WUS 血管內治療的臨床預后相關因素、多模式血管成像和血管內治療的研究進展進行綜述，以指導臨床治療。

[關鍵詞]醒后卒中;前循環腦梗死;血管內治療;臨床因素

[中圖分類號] R743.3? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）07-0044-04

Clinical research progress? of vascular thrombus removal in patients with anterior circulation cerebral infarction of wake-up stroke

LIANG? Bingsong??? LI? Yuying??? ZHANG? Qiping??? CHEN? Yingdao??? LI? Jian??? LI? Guohui

WuzhouGongren Hospital， Guangxi， Wuzhou 543001， China

[Abstract] Wake-up stroke （WUS） refers to acute cerebral infarction in which there is no acute stroke symptom when falling asleep， and the stroke symptom is found by oneself or by others after waking up. Due to theunclear onset time， intravenous thrombolysis or intravascular treatment is often not clinically possible. With theaccurate evaluation and selection of ischemic penumbra by multimodal imaging， endovascular treatment is able to improve the prognosis of some WUS patients. This article summarizes the clinical prognosis-related factors of endovascular treatment in WUS and the research progress of multimodal angiography and endovasculartreatment， so as to guide clinical treatment.

[Key words] Wake-up stroke; Anterior circulation cerebral infarction; Endovascular treatment; Clinical factors

醒后卒中（wake-up stroke， WUS）因起病時間不確定，患者難以得到及時有效的溶栓或血管內治療，導致預后較差。許多研究表明，基于多模式 CT 或 MRI 成像的溶栓和血管內治療可能對 WUS 患者缺血再灌注有效[1]。本文就 WUS 的危險因素、發病機制、多模式影像學應用及再通治療等進行綜述，以期為這類腦卒中患者提供更多的治療選擇，探索更好的治療方法。

1 WUS的病因及發病機制

有研究[2]指出， WUS 與血壓、纖溶活性、血小板聚集等心血管參數的晝夜節律變化導致的血流紊亂、中斷有關，這些心血管節律性是由內源性生物鐘產生的，調節晝夜節律[3]。因此，研究者提出了 WUS 患者內源性晝夜節律保護機制失代償的可能性。Lundholm等[4]比較了 WUS 患者與非 WUS 患者的血壓變異性，認為夜間自主神經不穩定可能是 WUS 的潛在機制。另外，阻塞性睡眠呼吸暫停也是公認的 WUS 危險因素，生理節律異常可能是其與血管疾病危險因素的關鍵因素[5]。缺血性卒中起病的時間生物學模式，在早晨的第一個小時出現頻率較高，可能與血壓、心率、止血過程的晝夜波動和房顫發作有關。卒中發作時間的調節也涉及睡眠—覺醒周期，因為與快速眼動睡眠相關的風險增加有關[6]。

2 WUS的血管內取栓治療

2.1? WUS血管內取栓的有效性

血管內取栓治療是急性腦梗死的一線治療，嚴格的影像評估可以對 WUS 和超時間窗的患者很好地識別出符合血管內取栓患者[7]。先進成像技術（MR 成像， CTP）的應用顯著增加了 WUS 良好功能結果的頻率，未觀察到病死率或癥狀性顱內出血的頻率增加[8]。隨著《新英格蘭雜志》于2017年和2018年 DAWN 研究[9]和 DEFUSE-3研究[10]發表和美國卒中《指南》的改寫，取栓時間窗延長至發病16～24 h，這使得血管內治療的 WUS 患者比例明顯增加。在90 d 時間點， REVASCAT 研究人員報告機械取栓后生活質量有所改善，包括靈活性、自我護理、日常活動、疼痛或不適、焦慮或抑郁，為機械取栓的有效性提供了進一步的證據。在長期隨訪中，血管介入組顱內大血管閉塞的腦梗死患者報告的健康相關生活質量優于對照組[11]。大多數近端前循環閉塞的 WUS 患者側支充盈良好，無嚴重缺血 Alberta 卒中早期 CT 評分（ASPECTS）>5分，因此可能適合血管內治療[12]。

臨床上， WUS 患者的卒中可能剛發生，并導致患者醒來。將 WUS 患者與已知癥狀發作時間<3 h 的患者進行比較的研究顯示，平掃 CT 發現的缺血性變化無差異[13]。在 WUS 患者中，當使用患者最后一次良好觀察后的時間時，可能會大于癥狀出現后的時間。Morelli 等[14]比較了 WUS 患者和癥狀出現4.5 h 內 IV-rtPA治療的安全性和臨床結果，兩組患者術后3個月功能結局及顱內出血發生率差異無統計學意義。

CT 成像可能有助于識別 WUS 患者哪些可以從治療中獲益，并排除嚴重缺血、側支循環差的患者。CT 成像可用于選擇可能進行阿替普酶或機械取栓的 WUS 患者， WUS 患者的功能不良或住院病死率未增加[12，15]

2.2? WUS血管內取栓的安全性

臨床上，顱內出血是機械取栓術后潛在的嚴重并發癥。對接受機械取栓術的急性缺血性前循環卒中合并大血管閉塞患者進行分析，有研究應用單因素方差分析和多因素 logistic 回歸分析612例血管內治療患者，195例（31.9%）檢測出腦出血，27例（4.4%）出現癥狀性腦出血。梗死大小>1/3血管支配區，血清葡萄糖水平較高和更多的血栓取栓次數，可能會有更高的腦出血風險。WUS（OR=3.99，95%CI：1.38～11.60）、從外院轉院和較高的血清葡萄糖水平變化，是發生有癥狀性腦出血的獨立危險因素。WUS 和橋接治療的患者容易出現腦出血癥狀，而完全再通（而不是次全再通）被發現是預防腦出血的保護因素[16]。

缺血時間過長，血管壁損傷，血腦屏障通透性增加，可引起繼發出血。有研究基于 ASPECTS 對 WUS 合并大血管閉塞患者進行干預，納入12例患者，11例接受支架回收治療，1例接受單純吸入性血栓摘除治療，100%的患者成功再通，無癥狀性顱內出血[17]。意大利一項急性卒中血管內卒中治療登記顯示 WUS 血管內治療后腦出血風險與治療時間、側支循環差、未成功再通、高齡和基線 NIHSS 等獨立相關[18]。顱內出血的術前、術中和術后危險因素分析認為：抗血小板治療、高敏 C 反應蛋白、平均動脈血壓升高、高血糖和低 ASPECTS 是血管內治療后腦出血后的獨立預測因素[19]。

3多模式CT/MRI在WUS血管內取栓的評估

2010年已經有研究提出 CTA 及 CTP 可作為評估 WUS 患者的影像學方法[20]。同時，多模式 MRI 也廣泛應用于臨床 WUS。MRI 中 DWI/PWI 不匹配， DWI/FLAIR 不匹配，臨床表現/DWI 不匹配，其中在 WUS 患者評估血管內治療成為臨床關注的焦點之一[21]，在一項 WAKE-UP 覺醒研究的分析中發現， DWI-FLAIR 不匹配比 DWI-PWI 更普遍（48% vs.26%）;或出現 PWI 與 DWI 不匹配的（27%）相似與 DWI- FLAIR（24%）不匹配。對于 WUS 患者， DWI- FLAIR 不匹配可能更具有普遍性，因為 CT 灌注可能會遺漏腔隙性卒中，但 DWI 可以顯影并最終得到治療[22]。目前有兩種同樣有效的神經成像策略，基于 DWI-FLAIR 不匹配或 DWI-PWI 不匹配方式來選擇 WUS 中合適候選者，可以依據本地資源情況選擇。有學者認為 DWI-PWI 提供了所有必要的數據來滿足支持 WAKE-UP 和 EXTEND 方案[23]。

Dankbaar等[12]指出 ASPECTS>5分可作為 WUS 行機械取栓的條件（ASPECTS 作為血管內治療選擇的附加納入標準）。對于治療前出現大面積核心梗死的患者，指南對機械取栓的推薦強度較弱。目前，有報道采用 DWI-alberta卒中計劃早期計算機斷層掃描評分（DWI-ASPECTS）≤5分評價急性缺血性卒中血管內治療的安全性和療效。 DWI-ASPECTS 評分≤5分可能仍受益于血管內治療：對于因大血管閉塞而導致大面積 DWI 病變的急性缺血性腦卒中患者，如果在6 h 內進行再通，或者在6 h 后 ASL-DWI 不匹配的情況下進行血管內治療，也可獲得良好的臨床結果[24-25]。

目前，有報道臨床上根據基于動脈自旋標記（ASL）的 ASPECTS 評分與入院 DWI 不匹配，選擇機械取栓。ASL-ASPECTS 的不匹配定義為 ASL-ASPECTS 和 DWI-ASPECTS 之間的差異，得分越高，不匹配越大， ASL 不需要造影劑，節省掃描時間，可用于快速篩選符合取栓條件的患者，提供了一種半定量的方法來評估WUS 患者的低灌注[26]。

目前，如何將快速、準確的多模式影像學檢查應用于診治 WUS，對急性腦梗死患者進行一站式管理（CTA+CTP），將缺血半暗帶和側支循環成像技術與新一代寬體探測器 CT（4D）掃描、自動化處理軟件相結合，節省時間、輻射、造影劑注入，并最終節省資金，指導識別 WUS 患者溶栓、取栓是臨床研究熱點和努力方向[27]。

4WUS血管內取栓治療效果的影響因素

Sung等[28）認為對于90 d的良好功能結果，卒中癥狀識別到就診時間（P=0.036）和初始NIHSS評分（P=0.016）是血管內取栓治療效果的預測因素。有效的側支循環狀態是臨床預后良好的獨立預測因子，是影響WUS腦梗死后的血管再通、再灌注、出血性轉化和神經功能結局（29。

側支循環的形成可減少發病時的梗死體積，可增加血管內治療后的再通率。在血管內治療前，通過DSA評估前后循環代償水平。根據側支循環評分系統（ACG）美國社會的介入和治療神經放射學/美國社會的介入放射學（ASITN/SIR）分級[30—31]，側支循環良好的患者在rt—PA溶栓或機械血運重建后出現出血性并發癥的風險更低，而側支循環較差的患者更容易發生腦出血（88.9%vs. 38.1%），側支不良患者的完全血運重建為14%、側支部分代償患者為25%，側支良好患者為42%[32—33]。側支循環是否建立可以作為有效獨立影響因素指導臨床，為超時間窗的溶栓患者進行個體化治療以及影像學評估方案是否會延誤早期治療等，均需要進一步探討解決。

綜上，一站式多模式神經影像學的發展為WUS患者提供強有力的工具，如何科學合理規范應用血管內成像和先進的神經成像功能于WUS患者的靜脈溶栓和血管內介入治療，最大程度獲得臨床再灌注效果，改善臨床預后，是腦卒中臨床研究的熱點和發展方向，

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（收稿日期：2021-09-16）