暫停呼吸法對胸腔鏡手術(shù)患者單肺通氣時肺萎陷的影響探討

潘萍，蔣華，楊龍飛

揚(yáng)州洪泉醫(yī)院麻醉科，江蘇揚(yáng)州 225200

隨著目前醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，胸腔鏡技術(shù)被頻繁應(yīng)用于多種疾病的診斷與治療中，其優(yōu)勢在于切口小、安全性高、術(shù)后患者恢復(fù)快等，但相對胸腔鏡手術(shù)對麻醉提出了更高的要求[1]。怎樣盡可能短時間實現(xiàn)良好肺萎陷，同時減少患者術(shù)后麻醉并發(fā)癥成為了臨床深入探討的內(nèi)容。單肺通氣作為胸腔鏡手術(shù)治療過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與患者肺萎陷程度息息相關(guān)，高質(zhì)量肺萎陷能夠有效提高術(shù)野質(zhì)量，減少手術(shù)時長，降低患者所受器械擠壓。近幾年臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過暫停呼吸法能夠有效提高肺萎陷質(zhì)量，但是暫停呼吸時間點仍存在爭議[2]。該文針對2020年1月—2021年6月該院收治96例胸腔鏡手術(shù)治療患者研究探討，簡述暫停呼吸法的應(yīng)用效果及對單肺通氣肺萎陷的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接受胸腔鏡手術(shù)治療的患者96例為研究對象，以數(shù)字表法進(jìn)行分組。C組患者32例，男15例，女17例；年齡16～82歲，平均（41.35±1.44）歲。D1組患者32例，男16例，女16例；年齡17～82歲，平均（41.36±1.45）歲。D2組患者32例，男17例，女15例；年齡17～81歲，平均（41.38±1.44）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受胸腔鏡手術(shù)治療；②患者均知曉該次研究內(nèi)容，同意配合參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌的患者；②抵觸配合研究者。對比分析3組患者一般資料結(jié)果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者在進(jìn)入手術(shù)室后需快速建立至少2條靜脈通路、1條動脈通路，同時連接各類生理指標(biāo)監(jiān)測設(shè)備，對其開展有創(chuàng)下的動脈血壓監(jiān)測，并記錄心率、血氧飽和度等的實時變化情況。經(jīng)由靜脈通路為患者提供電解質(zhì)轉(zhuǎn)化糖制劑、羥乙基淀粉制劑，均和生理鹽水溶液混合后給藥，為其提供液體缺失量的預(yù)補(bǔ)充干預(yù)。采用面罩式通氧給予早期人工通氣，氧氣流量設(shè)定為6 L/min，連續(xù)吸氧3 min完成“給氧去氮”的干預(yù)。

隨后開展麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)由靜脈通路注射咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20143222）、舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172）、依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H32022379）、順苯磺酸阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060869），劑量分別為0.05 mg/kg、0.5μg/kg、0.3 mg/kg、0.2 mg/kg。待麻醉生效后需由臨床工作經(jīng)驗豐富的胸外科麻醉師實施雙腔支氣管插管操作，男性患者管路規(guī)格為37號，女性則為35號，借助喉鏡對支氣管結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，并輔助支氣管插管，確認(rèn)插管完成后還需利用支氣管鏡給予定位，待確認(rèn)兩側(cè)管路均插入到位后實施雙側(cè)肺部同時通氣。呼吸機(jī)通氣時的潮氣量需設(shè)定為8～10 mL/kg，并確保雙側(cè)肺葉基本保持一致，在實施單側(cè)肺葉通氣時潮氣量則需設(shè)定在6～8 mL/kg，給氧過程中將呼吸頻率始終控制在12～15次/min，呼吸末正壓指標(biāo)則保持在5 cmH2O左右，呼吸比設(shè)定為1:2，F(xiàn)iO2維持在100%，通氣后氧氣流量維持在2 L/min，待手術(shù)開始后根據(jù)不同時機(jī)選擇呼吸暫停操作。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為3組，其中C組患者實施常規(guī)單側(cè)肺葉通氣模式，即在切開皮膚時實施；D1組患者則是在術(shù)前給予雙側(cè)肺葉通氣，在切開皮膚后實施雙側(cè)肺葉同時斷氣，維持60 s后再實施單側(cè)肺葉通氣；D2組患者術(shù)前通氣方式和D1組完全相同，待切開胸膜時再行雙側(cè)肺葉同時斷氣干預(yù)，維持60 s后實施單側(cè)肺葉通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括完全肺萎陷時間、打開胸膜時間、單肺通氣前雙肺吸純氧時間、單肺通氣時間、手術(shù)總時間。另外評估各組患者手術(shù)各個時間肺萎陷質(zhì)量，時間包括T0（打開胸膜即刻）、T1（打開胸膜5 min）、T2（打開胸膜10 min）、T3（打開胸膜20 min）。肺萎陷質(zhì)量評估劃分為優(yōu)（肺部徹底萎陷，可充分暴露手術(shù)視野）、良（肺部基本萎陷、但殘留少許氣體，手術(shù)視野一般）、差（肺部萎陷情況不佳，對手術(shù)操作造成一定影響，需手術(shù)醫(yī)生干預(yù)）、極差（肺部無萎陷情況，嚴(yán)重影響手術(shù)治療）4種情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

單肺通氣過程中，以D2組患者完全肺萎陷時間較短，其次為D1組患者，且均明顯短于C組，而D1組患者單肺通氣前雙肺吸純氧時間明顯高于C組與D2組，D2組患者單肺通氣時間長于C組及D1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。3組患者打開胸膜時間、手術(shù)總時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators among the three groups of patients(±s)

表1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators among the three groups of patients(±s)

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2.2 3組患者術(shù)中不同時間肺萎陷質(zhì)量對比

D2組患者T0、T1、T2、T3時間段優(yōu)良占比率均明顯高于D1、C組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 3組患者術(shù)中不同時間肺萎陷質(zhì)量對比[n(%)]Table 2 Comparison of the quality of lung collapse at different times during the operation of the three groups of patients[n(%)]

3 討論

臨床外科手術(shù)過程中加快肺萎陷的方式較多，例如提升通氣中氧濃度、通入50%的N2O和氧氣的混合氣體、負(fù)壓吸引技術(shù)、呼吸暫停法等[3-4]。該次研究即是采取的暫停呼吸法，通過對手術(shù)不同時機(jī)的選擇差異進(jìn)行研究，評估呼吸暫停法實施的最佳時間段。呼吸暫停法指的是在手術(shù)過程中同時將雙側(cè)肺葉的通氣斷開60 s，再快速開展單側(cè)肺葉通氣操作，使對側(cè)的肺葉在未通氣的情況下快速萎陷，其優(yōu)勢在于操作簡便[5-6]。

根據(jù)臨床相關(guān)研究表明，肺葉在經(jīng)過斷氣隔離后產(chǎn)生的萎陷共分為兩個階段。當(dāng)外部空氣經(jīng)過胸膜而正常進(jìn)入到胸腔內(nèi)后，肺葉在自身所具有的彈性回縮力的影響下就會快速產(chǎn)生萎陷的情況，這一過程的速度較快，通常會在60 s以內(nèi)，而這也是肺萎陷的第一個階段[7-8]。隨著肺葉組織快速萎陷后，肺葉內(nèi)的各小氣道快速關(guān)閉，被動狀態(tài)下的排氣功能完全暫停，而此時肺葉內(nèi)即會殘留部分氣體，就會逐漸在有限的空間內(nèi)擴(kuò)散，并最終被肺葉組織所吸收，進(jìn)而完成第二階段的肺萎陷，當(dāng)?shù)诙A段肺萎陷完成后即宣告肺萎陷完全[9]。

呼吸暫停法中早期階段需開展雙側(cè)肺葉斷氣60 s的操作，即是采取人工干預(yù)的方式加快第一階段的進(jìn)程，因此可以有效縮短肺萎陷的整體時間，而根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果也證明利用這一方法后肺葉萎陷時間明顯短于單純單側(cè)通氣時對側(cè)肺葉萎陷時間，由此證明這一方法的有效性[10-11]。但為了進(jìn)一步縮短肺萎陷的整體時間，還需對呼吸暫停的具體時機(jī)進(jìn)行科學(xué)的選擇。根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，在切開胸膜時應(yīng)用呼吸暫停法，所能達(dá)到的肺萎陷時間和組織萎陷的質(zhì)量均明顯優(yōu)于切開皮膚時應(yīng)用的效果[12-13]。導(dǎo)致這一情況的原因在于皮膚切開時應(yīng)用呼吸暫停法的時間窗有部分是在胸腔完全打開前，此時肺萎陷的作用過程缺少了部分外界大氣壓的擠壓作用，導(dǎo)致萎陷的速度相對較慢，且肺葉組織內(nèi)空氣的排出率相對較低，導(dǎo)致其處于萎陷狀態(tài)的時間也相對較短。而在切開胸膜時實施呼吸暫停法則可將時間窗控制得更好，有效地利用了大氣壓進(jìn)入到胸腔內(nèi)對肺葉進(jìn)行擠壓，提升了肺葉的壓縮效率，也增加了肺葉組織中空氣的排出率。同時從切開胸部表皮開始至將胸腔打開也需要一定的操作時間，而如選擇在切開皮膚時即開展呼吸暫停法，則60 s的時間內(nèi)主刀醫(yī)生未必能夠完全打開胸腔，此時開胸前必須進(jìn)行單側(cè)肺葉通氣，使得整體操作效果大打折扣[14-15]。相關(guān)研究證明，如在胸腔未完全打開前即實施單側(cè)肺葉通氣，則會引起肺部被動通氣的情況，即通氣側(cè)肺部充氣后體積膨脹，對縱膈產(chǎn)生一定的壓迫，繼而形成縱膈位移，反過來對通氣側(cè)肺葉造成擠壓，使部分流入的氣體流出，最終進(jìn)入到非通氣側(cè)肺葉中[16-17]。此時流出的氣體中氮氣比例相對較高，而未通氣側(cè)肺葉中氧氣比例正處于最低狀態(tài)，氣體在流入后很難被已經(jīng)萎陷的組織所吸收，導(dǎo)致第二階段萎陷時間延長，萎陷效果無法達(dá)標(biāo)，影響其狀態(tài)的維持時間[18]。

該次研究結(jié)果顯示，D2組患者完全肺萎陷時間（15.03±1.01）min明顯短于D1及C組患者，該研究結(jié)果與王婷婷等[19]發(fā)表文章所得結(jié)果D2組患者完全肺萎陷時間（15.1±1.1）min短于D1組（18.1±1.9）min、C組（23.2±1.6）min結(jié)果相一致。該次研究尚存在有待完善之處，如未針對患者基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行分析，無法探討患者呼吸系統(tǒng)疾病與肺萎陷質(zhì)量的相關(guān)性，后續(xù)研究將擴(kuò)增患者數(shù)量，同時結(jié)合患者呼吸系統(tǒng)疾病等因素探討肺萎陷質(zhì)量。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)患者接受暫停呼吸法能夠有效縮短單肺通氣時肺萎陷時間，其中以切開胸膜時斷開雙肺通氣60 s效果最佳，提倡臨床運用推廣。