切割球囊成形術應用于冠狀動脈支架內再狹窄的療效探討

劉子龍

北京市昌平醫院心內科，北京 102200

近年來，冠心病的發病率呈逐年增高趨勢，嚴重影響患者的生活質量及生命安全。經皮冠狀動脈介入治療成為治療冠心病的重要方法，術后能夠較好地、較快地改善患者的缺血癥狀，但冠狀動脈支架內再狹窄問題很大程度上制約了經皮冠狀動脈介入治療的臨床效果，增加患者的痛苦，影響患者的生活質量，這也成為心血管疾病治療的研究難點之一[1-2]。大量研究證實，冠狀動脈支架內再狹窄是一種病理生理變化過程，以新生內膜形成為主要組織學特點，藥物洗脫支架、普通球囊成形術等方法，都是目前治療冠狀動脈支架內再狹窄的常用方法[3-4]，但術后發生再狹窄的風險率較高[5]。該研究隨機選取2017年6月—2020年6月期間該院40例冠狀動脈支架內再狹窄患者，給予切割球囊成形術治療，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院80例冠狀動脈支架內再狹窄患者，根據隨機數字法將其分為對照組（普通球囊成形術）和觀察組（切割球囊成形術），每組40例。該研究獲取倫理委員會批準，并簽署知情同意書。納入標準：所有患者均符合WHO關于冠狀動脈支架內再狹窄的診斷標準[6]；年齡＞18歲；自愿參與該研究。排除標準：藥物過敏、心臟外科手術、精神系統疾病患者。對照組中，男22例，女18例；年齡37～69歲，平均（58.9±6.3）歲；經皮冠狀動脈介入治療后發生冠狀動脈支架內再狹窄時間為3～12個月，平均（8.2±3.2）個月；狹窄程度50%～95%，平均（85.2±4.7）%；其中單支、雙支、三支病變分別為14例、17例、9例；根據冠狀動脈支架內再狹窄分型，其中局灶型、彌漫型、增殖型患者分別有20例、14例、6例。觀察組中，男23例，女17例；年齡39～69歲，平均（59.7±6.5）歲；經皮冠狀動脈介入治療后發生冠狀動脈支架內再狹窄時間為3～12個月，平均（8.5±3.6）個月；狹窄程度50%～95%，平均（85.7±4.5）%；其中單支、雙支、三支病變分別為12例、18例、10例；根據冠狀動脈支架內再狹窄分型，其中局灶型、彌漫型、增殖型患者分別有21例、14例、5例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用普通球囊成形術，觀察組給予切除球囊成形術。患者實施數字減影血管造影術，術區消毒后，用1%利多卡因于腕部橈動脈實施浸潤麻醉，Seldinger穿刺后置入橈動脈鞘管，推注4 000 U肝素（國藥準字H20064066，規格：0.4 mL∶4 000 U×2支），利用多功能造影導管，通過冠狀動脈造影情況，觀察冠狀動脈狹窄部位、狹窄程度、狹窄分型等，再推注4 000 U肝素，將導管送至冠狀動脈入口處，將BMW導絲送至狹窄血管遠端，并送入球囊至狹窄部位進行預擴張處理，再進行冠狀動脈造影觀察。冠脈狹窄嚴重患者，可通過增加球囊直徑方式實施預擴張處理。

1.3 觀察指標

觀察和比較兩組患者術后即可、術后6個月、術后12個月狹窄血管最小直徑、靶血管狹窄程度，以及術后3個月、術后6個月、術后12個月管腔丟失情況，以及術后隨訪12個月再狹窄發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后狹窄血管最小直徑、靶血管狹窄程度變化情況比較

與對照組相比，觀察組術后狹窄血管最小直徑明顯增大、靶血管狹窄程度得到了明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后狹窄血管最小直徑、靶血管狹窄程度變化情況比較(±s)Table 1 Comparison of the changes in the smallest diameter of the stenosis vessel and the degree of stenosis of the target vessel in the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者術后狹窄血管最小直徑、靶血管狹窄程度變化情況比較(±s)Table 1 Comparison of the changes in the smallest diameter of the stenosis vessel and the degree of stenosis of the target vessel in the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者術后管腔丟失及術后隨訪12個月再狹窄發生率比較

與對照組相比，觀察組術后管腔丟失明顯減少見表2。對照組患者中，術后隨訪12個月，16例發生再狹窄；觀察組患者中，術后隨訪12個月，5例發生再狹窄，觀察組較對照組術后再狹窄發生率顯著降低（12.5%vs 40.0%)，差異有統計學意義(χ2=7.813，P＜0.05）。

表2 兩組患者術后管腔丟失情況比較[(±s),mm]Table 2 Comparison of the postoperative lumen loss between the two groups[(±s),mm]

表2 兩組患者術后管腔丟失情況比較[(±s),mm]Table 2 Comparison of the postoperative lumen loss between the two groups[(±s),mm]

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3 討論

隨著生活水平的提升，冠心病發病率也呈年輕化發展，成為威脅人類健康的重要心血管疾病。由于冠狀動脈的急性閉塞，導致血管內皮細胞出現缺血、缺氧、水腫等，經皮冠狀動脈介入術成為改善冠心病患者缺血、缺氧癥狀的重要手段[7]，但經皮冠狀動脈介入術后冠狀動脈支架內再狹窄卻是心血管疾病治療的難點[8-9]；另外，同時合并血管痙攣等因素的共同作用下，往往導致冠狀動脈管腔面積發生相應的變化，繼而對支架產生某種程度的影響，因此，做好冠狀動脈支架內再狹窄的防護工作，成為治療的關鍵和重點環節。

目前新型藥物洗脫支架一定程度上可以提高治療的安全性，但不能降低術后冠狀動脈支架內再狹窄的發生率，且新生動脈粥樣硬化斑塊的形成也成為影響預后的重要因素。因此，需要根據患者的個人情況、手術類型、藥物等情況綜合考慮，盡可能降低冠狀動脈支架內再狹窄的發生率[10]。

冠狀動脈支架內再狹窄的發生可能與血管新生內膜過度增殖、血管平滑肌細胞增殖及遷移、血管重塑等因素有關[11-14]。目前，普通球囊成形術對血管存在一定的損傷作用，一定程度上限制了其臨床療效，而切割球囊成形術作為新型球囊血管成形手術類型，可在病灶部位實施縱行切割，較為徹底地切割增生的內膜組織，很大程度上減少了對血管內膜的撕裂損傷，繼而降低了冠狀動脈支架內再狹窄的發生率[15-16]。該研究對照組采用普通球囊成形術，而觀察組采用切割球囊成形術，結果發現，與對照組相比，觀察組術后狹窄血管最小直徑明顯增大、靶血管狹窄程度得到了明顯改善(P＜0.05)；與對照組相比，觀察組術后管腔丟失明顯減少(P＜0.05)。支架作為異物，植入后在一定程度破壞血管內膜，容易造成血小板粘附聚集，繼而引起血栓、血管局部炎癥反應，上述研究結果充分證實切割球囊成形術治療冠狀動脈支架內再狹窄，由于球囊表面沒有聚合物，不會引起過敏及多聚物所致的慢性炎癥反應，繼而阻斷血管內膜的增生情況，很好地避免了二次支架的植入弊端，較好地維持血管的收縮功能，減少血管壁由于機械刺激所致的炎癥反應，因而避免誘發晚期栓塞，具有較高的臨床療效，這也與之前大量文獻報道的冠狀動脈支架內再狹窄術后血管重建率為5.15%，主要不良心血管事件發生率為0.00%，與該研究結果相符合[17-19]。

另外，術后隨訪12個月，再狹窄發生率顯著降低（12.5%vs 40.0%），結果充分證實切割球囊成形術治療冠狀動脈支架內再狹窄，不僅可以提高手術療效，還可擴大術后狹窄血管直徑，具有較高的安全性及有效性，這也與之前研究證實的結果一致[20-22]。但是，切割球囊成形術是否能解決急性期血管彈性回縮，以及球囊擴張所致的夾層嚴重缺陷問題，還需要大量樣本及長期隨訪，因此，該研究還需要進一步探索。

綜上所述，切割球囊成形術不僅能夠提高冠狀動脈支架內再狹窄治療的臨床療效，很大程度上改善了術后狹窄血管最小直徑、靶血管狹窄程度，以及術后管腔丟失情況，術后隨訪1年過程中，還能降低術后再狹窄的發生率，表明切割球囊成形術治療冠狀動脈支架內再狹窄具有較高的臨床療效及安全性，值得臨床廣泛推廣。但是，該研究也存在一定的不足，入組樣本量相對較少，相關數據的比較不能排除研究結果與實際情況的某種程度的偏倚情況，因此，還需要多樣本、多中心、更長時間隨訪的研究數據進行跟進，該研究課題還需要進一步探索和研究。