中藥灌腸技術治療腹腔鏡術后胃腸功能障礙1例的護理

劉姍姍，鄭紅梅，孫鵬程，唐 玲，陳 宏

（1.北京中醫藥大學東方醫院外二乳腺科，北京，100078；2.北京中醫藥大學東方醫院護理部，北京，100078）

腎上腺腫物是臨床上常見的泌尿外科疾病之一，腹腔鏡下腎上腺切除術是腎上腺病變切除的“金標準”［1］，而術后出現的胃腸功能障礙是由于術中使用麻醉劑、機械牽引及禁食等原因導致的胃腸功能紊亂，一直是外科醫學界關注的難點、熱點問題［2］。中醫學用“腑氣不通”代表術后排氣困難、腹脹、腸鳴音消失、大便不暢、身煩心熱等臨床表現，中醫技術治療腑氣不通表現效果顯著。其中，張仲景提出的“豬膽汁方”灌腸療法經后世醫者的不斷拓展，現已成為中醫臨床干預疾病的有效治療手段，臨床研究證實中藥灌腸技術可改變實驗室指標，具備良好安全性［3］。本文報告中藥灌腸技術干預1例右腎上腺腫物患者腹腔鏡術后胃腸功能障礙，總結相關護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，56歲，患有高血壓、高脂血癥、糖尿病、痛風10余年，自訴規律服藥并控制良好，吸煙30余年，飲酒酒史20余年。2021年10月13日，該患者由門診以“右側腎上腺腫物”收入泌外病區并接受系統診治，主訴下腹部不適，排尿不暢，尿等待，尿線細、弱，偶有尿后疼痛，伴血凝塊，納眠可，大便干燥，查舌暗紅，苔薄黃，脈弦、滑。

給予患者對癥處理，行全腹增強CT檢查，完善臥位腎素緊張素醛固酮、促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇節律檢查后明確腫物性質。中醫診斷“積病（肝郁脾虛、痰瘀互結型）”，西醫診斷右腎上腺腫物、膀胱炎。因腺瘤體積較大，于10月21日全麻下行經后腹膜腹腔鏡下右腎上腺切除術，術后安返病房。

2 護理

2.1 護理評估

術中麻醉滿意，手術順利，患者未發生腎上腺危象、血壓波動等情況，術中出血量約150 mL，麻醉清醒較慢。

術后患者體溫與心率處于正常范圍，血壓170/104 mm Hg，意識清醒。敷料包扎完好，未見滲血滲液。患者留置導尿管1根，其留置針和管道均固定在位且通暢；留置腹膜后引流管1根，固定在位且通暢，引流液為血性，量約3 mL。患者入院后日三餐給予糖尿病飲食，訴體質量降低。患者存在傷口疼痛，視覺模擬評分法（VRS）評分為6分，屬中度疼痛；患者感覺肢端寒冷；訴腹脹，口略干，無法排氣；聽診腸鳴音0～1次/min；望診舌紅苔白，舌質厚，有裂紋；觸診脈弦、細，尺弱。術后患者因無法排氣，存在緊張、焦慮等不良情緒。

2.2 護理措施

2.2.1 中藥灌腸技術：患者以“積病”入院，曾有“石淋病（分型濕熱下注、氣滯血瘀）”診斷，且長期煙酒不節，氣機雍結，成聚證，氣滯血瘀，脈絡擁塞，日久變積證。患者各臟腑功能均減退，肝腎虧虛，則肝氣不暢，郁于內，乘于脾，脾主肌肉，脾虛則肌肉失養，故見周身乏力。肝郁化火，煉液為痰，痰阻脈絡，痰瘀互阻于內，而出現腎上腺占位。舌暗紅苔薄黃，脈弦滑，證屬肝郁脾虛，痰瘀互阻，治法為疏肝解郁，化痰祛瘀。

患者行腹腔鏡手術治療，手術創傷導致正氣虧虛，經絡血脈紊亂，瘀血殘留，經絡阻滯，臟腑之氣郁結不通。術后舌紅苔白，舌質厚，有裂紋，說明血虛不潤；脈弦、細，尺弱，說明氣機輸轉不利，且主虛證，氣血不足。證屬術后腑氣不通，氣虛血瘀，治療時遵“六腑以通為用”原則，以通腹理氣，益氣活血為治則。因此科室采取中藥灌腸技術治療由此證導致的臨床癥狀。經由醫生開具行中藥灌腸的中藥方如下：薏苡仁30 g，當歸10 g，大黃15 g，玄參18 g，北柴胡15 g，醋莪術10 g，黃芪18 g，姜厚樸15 g，姜半夏9 g，赤芍10 g，麩炒枳殼15 g，炒萊菔子15 g，麥冬18 g，山藥18 g，地黃18 g，黃芩片10 g，桃仁10 g。

護士遵醫囑取中藥灌腸方經科學提取、真空濃縮、噴霧干燥等工序精制而成后的中藥配方顆粒1劑，加入200 mL熱水后使用攪拌棒調和均勻，倒入一次性灌腸袋中。使用水溫計測量藥液溫度，約39～41℃，并將干凈的開口熱庵包放入規格型號為WPL-45BE的電熱恒溫培養箱中加熱后套于一次性灌腸袋外保溫中藥灌腸液。護士攜用物至該患者床旁，關閉門窗，用隔簾遮擋。協助其取左側臥位，充分暴露肛門，墊中單于臀下，置墊枕以抬高臀部10cm。再次水溫計測量藥液溫度保證處于范圍39～41℃，液面距離肛門不超過30 cm。用石蠟油潤滑肛管前端，排液，暴露肛門，插肛管時，囑該患者張口呼吸以使肛門松弛，便于肛管順利插入。插入10～15 cm時緩慢滴入藥液，滴注時間15～20 min。滴入過程中隨時觀察詢問該患者耐受情況，遇該患者訴不適與便意時及時調節滴入速度。藥液滴完，夾緊并拔除肛管，協助該患者擦干肛周皮膚，用紗布輕揉肛門處，協助取舒適臥位，抬高臀部。告知該患者將中藥灌腸液保留1h以上，充分使中藥液直達病所，起到通腑瀉濁功效。

2.2.2 中西醫結合護理：西醫常規給予患者持續心電、血壓、血氧監測，持續低流量吸氧，靜脈補液。囑患者禁食水去枕平臥6 h，觀察傷口滲血及評估記錄尿量情況，行引流管護理。排氣后盡早下床活動，促進胃腸功能的恢復，有痰立即咳出，防止發生肺部感染。

中醫護理常注重整體調節與情志指導。遵醫囑給予患者中藥熱庵包，溫經散寒止痛，理氣止血。建議該患者胃腸功能恢復后進行食補，針對氣虛血瘀癥宜食補益氣血、活血化瘀食品，如大棗、薏苡仁、綠豆、烏骨雞、黑芝麻、龍眼肉等，食療方可準備大棗山藥粥、烏雞湯、薏苡仁核桃湯。指導該患者調暢情志，采取音樂療法，給患者聽節奏舒緩的樂曲，使其心悅神寧，氣機舒暢，利于病情康復。

2.3 干預效果評估

使用中醫癥候評分法，參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》、《中醫病證診斷療效標準》中相關標準制定。主要癥狀：腹脹腹痛、肛門排氣排便、惡心嘔吐、腸鳴音等按癥狀輕重分為無、輕、中、重4個等級，分別記0分、2分、4分、6分。次要癥狀：煩躁、噯氣、口干、口苦等按癥狀輕重分無、輕、中、重4個等級，分別記0分、1分、2分、3分；發熱、舌苔脈象分為正常及異常，分別記0分、1分。積分越高，表示病情越嚴重［4］。

該患者于術后2021年10月22日上午8時主任查房時由兩名醫師第一次評分，積分情況表示癥狀重。主任經中醫辨證后指示該患者術后腑氣不通、氣虛血瘀，除常規治療護理外另開具配方顆粒3劑，1劑/d行中藥灌腸。針對癥狀于22日下午16時首次灌腸后該患者即出現肛門排氣，于23日上午8時第二次評分。此時患者排氣未排便，傷口疼痛，仍存在焦慮情緒，腸鳴音未完全恢復，遵醫囑給予中藥灌腸聯合中藥熱庵包。24日患者排氣排便，傷口疼痛減輕，情緒平和，聽診腸鳴音正常次數，患者逐漸恢復正常飲食，并按照中醫方進行食補。26日患者神志清楚，精神良好，各項生命體征平穩，傷口愈合良好，查舌淡紅苔薄白，舌質薄，常脈。舌苔由厚變薄，說明正氣恢復，主病退，脈象恢復示該患者氣血恢復，情緒穩定。患者未訴明顯不適，無尿頻、尿急、尿痛，于27日上午8時患者出院前第三次評分，積分顯示無癥狀。患者告知醫務人員對施行的中藥灌腸技術滿意，并向醫生詢問中藥配伍，此時已治愈術后腑氣不通。見表1。

表1 中藥灌腸技術施行前后中醫癥候積分比較

3 討論

《理渝駢文》中指出“外治之理，即內治之理；外治之法，即內治之法”［5］。北京中醫藥大學東方醫院施行綠色調護理念，適宜的中醫綠色調護技術涵蓋了內治與外治應用，其中中藥灌腸技術作為中醫內因外治法的代表療法［6］，可與其他中醫綠色調護技術共同使用，又因中藥灌腸方選用增減的不同，因此在多種臨床情境中均能夠發揮治療作用。

本例患者腹腔鏡術后腑氣不通，選用中藥的四氣五味歸經分析，并計算比例［7］，發現四氣中寒（0.47）、溫（0.35）；五味中苦（0.41）、甘（0.41）所占比例最高；歸經中，脾（0.59）、肺（0.59）、胃（0.47）、肝（0.41）占比最高。見圖1～3。內容提示，涼性中藥薏苡仁配制劑量大，作用關鍵，其含豐富碳水化合物，能夠促進新陳代謝，減少腸胃負擔作用；藥性平和的桃仁與炒萊菔子對術后排氣與腹脹有針對作用，前者含有45%的脂肪油，破血消瘀、潤腸通便，提取物也能刺激腸壁增加蠕動力［8］，后者增加腸管的收縮幅度，消積除脹；寒性藥以大黃和麩炒枳殼為主，前者為攻下要藥，活血化瘀，瀉熱通便，后者發揮行氣寬中功效，促進腸胃興奮作用，加快腸胃蠕動，促進脹氣排出，輔以玄參、赤芍、地黃、黃芩，分別起清熱涼血、生津、利濕作用，加北柴胡發散風熱，再以麥冬補陰；溫性藥中醋莪術、姜半夏消結散痞，厚樸溫中行氣，化濕行滯，最后加黃芪、當歸、山藥溫補，緩解患者的體虛情況。施用技術起效后，又可以反過來指導中藥方的選用加減。

圖1 中藥灌腸方四氣分布

圖2 中藥灌腸方五味分布

圖3 中藥灌腸方歸經

綜上所述，中藥灌腸技術具有簡便效廉、療效確切、不良反應輕微［9］的優勢，可以在治療腹腔鏡術后胃腸功能障礙方面發揮作用。應思考能否提高病例量進行臨床系統研究，思考其能否治療更多術式后患者腑氣不通的表現，并在何種臨床情境中適合輔以何種其他中醫綠色調護技術，如中藥熱痷包、耳穴貼壓、中藥膏摩技術等，后也可開展機制研究以期為中醫藥促進臨床治療提供更多參考價值。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。