機器人輔助下同期治療腎盂輸尿管連接處狹窄合并繼發性腎結石一例報道

摘 要 目的：探討機器人輔助治療腎盂輸尿管連接處狹窄（Ureteropelvic junction obstruction，UPJO）和同期治療繼發性與多發性腎結石的臨床安全性。方法：回顧性分析1例機器人輔助治療UPJO合并繼發性和多發性腎結石患者的臨床資料，包括術前一般檢查、圍手術期和術后復查資料。結果：患者順利完成機器人輔助腹腔鏡下左側腎盂輸尿管成形術+左側腎盂切開取石術，術后復查結果提示所有繼發性腎結石完全取凈。結論：機器人輔助治療UPJO合并繼發性和多發性腎結石的手術是安全、可行的，且手術創傷小，無需二期處理繼發性腎結石。

關鍵詞 機器人輔助手術；腹腔鏡；腎盂輸尿管連接處狹窄；腎結石；微創

中圖分類號 R692 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）03-0207-05

Abstract Objective： To investigate the efficacy and feasibility of robot-assisted laparoscopic pyeloureterostomy in the treatment of ureteropelvic junction obstruction （UPJO） complicated with multiple and secondary renal calculi. Methods： A patient with UPJO complicated with multiple and secondary renal calculi underwent robot-assisted laparoscopic pyeloureterostomy was retrospectively analyzed. Perioperative and postoperative data were also collected and analyzed."Results： The robot-assisted laparoscopic pyeloureteroplasty and pyelolithotomy were successfully completed. The stones in the pelvis and calyx were fully removed. Conclusion： Robot-assisted laparoscopy is feasible and safe in the treatment of UPJO complicated with multiple and secondary renal calculi.

Key words Robot-assisted surgery; Laparoscope; Ureteropelvic junction obstruction; Renal calculi; Minimally invasive

機器人輔助治療腎盂輸尿管連接處狹窄（Ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是先天性和后天性腎盂積水最常見的原因之一。臨床癥狀可能發生于胎兒到老年的任何時間[1]。腎盂成形術是治療腎盂輸尿管連接部梗阻的金標準，用于治療腰部脹痛不適，繼發性結石形成，繼發性感染感染或腎功能惡化[2]。目前治療腎盂輸尿管連接部梗阻的手術包括開放腎盂成形術、腹腔鏡下腎盂成形術和機器人輔助腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術。甘肅省人民醫院于2021年1月成功實施1例機器人輔助腹腔鏡下左側腎盂輸尿管成形術+左側腎盂切開取石術，現通過總結經驗及復習文獻探討臨床中治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并繼發性和多發性腎結石的臨床安全性。

1 臨床資料

患者，男，32歲。因主訴“左側腰背部脹痛不適七年余”于2021年1月18日就診于甘肅省人民醫院。查體：左側腎區壓痛及叩擊痛陽性，余查體未見明顯陽性體征。甘肅省人民醫院泌尿系彩超提示（2021年1月10日）：左腎多發結石并左腎積水；左側輸尿管上端擴張。甘肅省人民醫院泌尿系CT提示（2021年1月10日）：左側腎盂多發結石；左側輸尿管、腎盂、腎盞擴張。入院后常規檢查患者血常規、尿培養、凝血功能、胸片、心臟彩超、心電圖等未見明顯異常。尿常規示：紅細胞2 739個/μl，白細胞24個/μl。腎功能示：肌酐77.30μmol/L。

逆行靜脈泌尿造影示：左腎多發結石，左側腎盂輸尿管連接處狹窄（如圖1）。

2 手術方法

患者全身麻醉成功后取右側臥位，略墊高腰部，聚維酮碘溶液常規消毒手術術野，鋪無菌巾及剖腹單。于左側臍旁處做1.5cm切口，注入CO2氣體常規建立氣腹，置入12mm Trocar（A孔），手術視野直視下分別于左側鎖骨中線肋緣下2cm、左側髂前上棘上2cm處做1cm切口，置入8mm Trocar（B孔）和8mm Trocar（C孔）。再分別于前正中線臍下5cm做1.2cm切口，置入12mm Trocar（D孔），腹正中劍突下4cm處切開0.5cm，置入5mm Trocar（E孔）。裝配機械臂置入達芬奇機器人30°腔鏡鏡頭，注入CO2建立氣腹，壓力為13mmHg，其余各孔置入操作器械，B、C孔置入達奇機器人1、2號機械臂，各機械臂安裝抓鉗、單極剪刀等操作器械。術者沿左側結腸旁溝用雙極切開側腹膜，沿腎前間隙游離并將腸管向右側推移，充分顯露左腎腹側及腎盂。見腎盂擴張積水，沿腎盂向盆腔方向游離顯露岀腎盂輸尿管交界處；見腎盂輸尿管交界處輸尿管明顯狹窄及扭曲，將輸尿管游離至中段，并保護輸尿管血供；見腎盂輸尿管交界處與周圍粘連明顯，輸尿管及腎盂壁水腫明顯，組織剪切斷腎盂輸尿管交界處，吸盡尿液；見腎盞擴張明顯，機械臂完整夾出結石，置入標本袋內，共計19枚結石。然后充分切除輸尿管狹窄處，將輸尿管外側縱行劈開2cm左右，判斷腎盂最低點并裁剪腎盂，4-0可吸收縫線縫合腎盂及輸尿管，見腎盂壁水腫明顯，質地脆，連續縫合后壁后順行插入斑馬導絲，沿斑馬導絲置入F6×26cm進口輸尿管內支架管，內支架管上段置入腎盂內，再用4-0可吸收縫線連續縫合腎盂輸尿管前壁，4-0可吸收縫線關閉腎盂。觀察見腎盂輸尿管交界處無扭曲，吻合口呈漏斗樣改變，輸尿管無張力，無明顯尿漏，沖洗腹腔，查無明顯活動性出血。完整取出結石與狹窄段標本，縫合關閉側腹膜，經C孔放置F26 T管作為引流管，1號絲線縫合皮膚并將引流管固定于皮膚，檢查及清點手術器械及敷料，無誤。4號絲線縫合Trocar處皮膚小的切口，外敷無菌敷料（如圖2～3），術畢。

3 結果

此次手術順利完成，術中未見明顯出血，術后未見明顯手術并發癥。機器人輔助治療UPJO合并繼發性和多發性腎結石的手術是安全、可行的，且手術創傷小，患者術后復查平片提示：腎臟內未見明顯結石殘留（如圖4）。無需二期處理繼發性腎結石。

4 討論

腎盂輸尿管連接部梗阻可使腎臟產生的尿液排出受阻，導致腎盂積液進行性加重，腎盂內壓力進行性增高，嚴重時可導致腎功能受損[3]。

多種病因可以引起尿液排出受阻，腎盂輸尿管連接部梗阻是導致腎盂積液常見的原因之一[4]。腎盂輸尿管連接部梗阻的病因包括動力性和機械性因素[5]。坎貝爾-沃爾什泌尿外科學認為UPJO的病因主要有3種：①腎盂輸尿管連接部的平滑肌層發育不良所致解剖狹窄或蠕動功能障礙；②輸尿管起始部扭曲或瓣膜改變；

③異位血管或外因壓迫[6]，其中腎盂輸尿管連接部的平滑肌纖維發育不良較為常見[7]。

開放腎盂成形術一直被視為治療腎盂輸尿管連接處狹窄的標準術式。然而，微創技術由于切口小、住院時間短和疼痛較小等優點變得越來越流行[8]。1993年Schuessler W W等[9]報道了第1例腹腔鏡下腎盂成形術，并指出了與開放腎盂成形術相比，腹腔鏡下腎盂成形術具有更精確的組織解剖和更精細的體內縫合等優勢。雖然腹腔鏡技術具有更精確的組織解剖和更精細的體內縫合，但與開放式腎盂成形術相比，腹腔鏡下腎盂成形術技術難度大，學習曲線長，手術時間

長[10]。Gettman M T等[11]于2002年報道了第1例機器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術。Atug F等[12]于2006年首次報道了機器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術+腎盂切開取石術。近年來，由于機器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術具有更大的運動范圍，更清晰的三維視野，更短的手術學習曲線及術后并發癥發生率明顯低于腹腔鏡下腎盂成形術的諸多優點，相關學者對其產生了相當大的興趣。

Swearingen R等[13]發現，與機器人輔助腎實質切開取石術相比，機器人輔助腎盂切開取石術具有更高的取石率和更低的出血量。簡鐘宇等[14]通過對機器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術、腹腔鏡腎盂成形術和開放腎盂成形術治療成人腎盂輸尿管連接處梗阻的研究進行Meta分析時發現，腹腔鏡腎盂成形術和開放腎盂成形術具有相似的成功率和并發癥發生率，但腹腔鏡腎盂成形術操作時間較長。機器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術同腹腔鏡腎盂成形術相比，機器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術具有高成功率和低并發癥發生率，同時具有更短的住院時間和手術時間。相較于腹腔鏡腎盂成形術，機器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術具有更精確的組織解剖和更精細的體內縫合，機器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術后患者拔除引流管的時間更早[15]。Andolfi C等[16]發現，與腹腔鏡腎盂成形術比較，機器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術可以減少UPJO手術時間，縮短住院時間，并降低并發癥發生率。機器人在治療UPJO合并繼發性腎結石方面的優點是在處理腎盂輸尿管連接處狹窄的同時處理結石，這樣可以避免二次手術，降低患者痛苦及治療成本。

參考文獻

[1] Paraboschi I， Mantica G， Dalton N R， et al. Urinary biomarkers in pelvic-ureteric junction obstruction： a systematic review[J]. Translational Andrology Urology， 2020， 9（2）： 722-742.

[2] Kausik S， Segura J W. Surgical management of ureteropelvic junction obstruction in adults[J]. Int Braz J Uro， 2003， 29（1）： 3-10.

[3] 那彥群， 葉章群， 孫穎浩， 等.中國泌尿外科疾病診療指南[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2013：nbsp;374-378.

[4] 向鵬， 武進峰， 李靜. 先天性腎盂輸尿管連接部梗阻外科治療進展[J]. 臨床泌尿外科雜志， 2015，"20 （10）： 755-758.

[5] 李哲學. 腎盂輸尿管連接部梗阻伴腎功能損害的治療進展[J].現代醫藥衛生， 2016， 32 （8）： 1200-1203.

[6] Wein A J， Kavoussi L R， Novick A C， et al. Campbeel-Walsh Urology[M]. Tenthed. Philadelphia： Saunders， 2011： 1125-1171.

[7] 張誠， 張克， 任瑞民.等.腎盂輸尿管連接部梗阻的外科治療進展[J].臨床泌尿外科雜志， 2016，"31 （2）： 185-188.

[8] Eden C G. Minimally invasive treatment of ureteropelvic junction obstruction： a critical analysis of results[J]. Eur Urol， 2007， 52（4）： 983-989.

[9] Schuessler W W， Grune M T， Tecuanhuey L V， et al. Laparoscopic dismembered pyeloplasty[J]. J Urol， 1993， 150（6）： 1795-1799.

[10] Autorino R， Eden C， El-Ghoneimi A， et al. Robot-assisted and laparoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction： a systematic review and meta-analysis[J]. Eur Urol， 2014， 65（2）： 430-452.

[11] Gettman M T， Neururer R， Bartsch G， et al. Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty performed using the da Vinci robotic system[J]. Urology， 2002， 60（3）： 509-513.

[12] Atug F， Castle E P， Burgess S V， et al. Concomitant management of renal calculi and pelvi-ureteric junction obstruction with robotic laparoscopic surgery[J]. BJU Int， 2005， 96（9）： 1365-1368.

[13] Swearingen R， Sood A， Madi R， et al. Zero-fragment Nephrolithotomy： a multi-center evaluation of robotic pyelolithotomy and nephrolithotomy for treating renal stones[J] Eur Urol， 2017， 72（6）： 1014-1021.

[14] 簡鐘宇， 陳吉祥， 李虹， 等. 離斷性機器人輔助、腹腔鏡和開放腎盂成形術治療成人腎盂輸尿管連接處梗阻療效的Meta分析[J]. 中華泌尿外科雜志， 2019， 40（6）： 456-461.

[15] Silay M S， Danacioglu O， Ozel K， et al. Laparoscopy versus robotic-assisted pyeloplasty in children： preliminary results of a pilot prospective randomized controlled trial[J]. World J Urol， 2020， 38（8）： 1841-1848.

[16] Andolfi C， Adamic B， Oommen J， et al. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty in infants and children： is it superior to conventional laparoscopy？[J]. World J Urol， 2020， 38（8）： 1827-1833.