多源流理論視角下的政策議程設(shè)定

崔向潔

摘要|2019年開(kāi)始，我國(guó)醫(yī)保藥品目錄建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。此次動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的建立由“藥神事件”這一政策之窗的開(kāi)啟引發(fā)，回應(yīng)了問(wèn)題溪流中公眾對(duì)醫(yī)保藥

品目錄的疑問(wèn)，體現(xiàn)了政治溪流中黨和政府對(duì)公共服務(wù)和醫(yī)保問(wèn)題的關(guān)注，吸納了政策溪流中政策企業(yè)家對(duì)醫(yī)保藥品問(wèn)題的建議，實(shí)現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)保藥品目錄一年一更新。鑒于此，各主體應(yīng)建立更加便捷的輸入途徑，加大輸入強(qiáng)度并構(gòu)建更加友好的政治系統(tǒng)環(huán)境，從而使政府及時(shí)響應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求，構(gòu)建政策議程，推動(dòng)社會(huì)發(fā)展與進(jìn)步。

關(guān)鍵詞|醫(yī)保藥品目錄;多源流理論;政策議程

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1 問(wèn)題提出

2021年12月，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)啟新一輪醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，此次調(diào)整

共有74 種藥品調(diào)入，11種藥品調(diào)出，此版藥品目錄于2022年1月1 日開(kāi)始實(shí)施。

我國(guó)歷版醫(yī)保藥品目錄的更新時(shí)間依次為2000年、2004年、2009年、2017年、2019年、2020年、2021年。2019 年開(kāi)始，我國(guó)每年都會(huì)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，初步建立了醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。醫(yī)療保障作為社會(huì)基本公共服務(wù)始終是人民群眾熱切關(guān)注的問(wèn)題，但在2019年之前，我國(guó)的醫(yī)保藥品目錄制定存在更新不規(guī)律以及更新不及時(shí)的問(wèn)題，社會(huì)問(wèn)題為何沒(méi)有及時(shí)轉(zhuǎn)化為政府的政策議程，這背后的原因值得探尋。由于 2019 年是一個(gè)重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，因此

本文以2019版醫(yī)保藥品目錄的更新背景為契機(jī)，分析建立醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的原因，從而為政府部門及時(shí)設(shè)置政策議程，解決醫(yī)療保障問(wèn)題提供一定借鑒。

2 文獻(xiàn)綜述與分析框架

2.1 文獻(xiàn)綜述

目前學(xué)界關(guān)于醫(yī)保藥品目錄的探討主要集中在以下幾個(gè)方面。（1）醫(yī)保藥品目錄的變化。在探討醫(yī)保藥品目錄變化時(shí)，專家學(xué)者通常會(huì)對(duì)比分析不同版本的藥品目錄，探討其在目錄構(gòu)成、品種增減、支付類型和使用限制等方面的變化，指出目前存在的問(wèn)題并提出相關(guān)建議。[1]此外，也有學(xué)者單獨(dú)討論醫(yī)保藥品目錄中某類藥品的變化，如張波（2018）比較了我國(guó)2009版和2017版醫(yī)保藥品目錄中兒童專用藥的收錄情況，劉菲等（2018）分析了我國(guó)罕見(jiàn)病醫(yī)保目錄收錄情況。[2，3]（2）醫(yī)保藥品目錄的問(wèn)題與改進(jìn)。這類研究占醫(yī)保目錄研究的絕大多數(shù)，包括但不限于醫(yī)保藥品的準(zhǔn)入、談判、退出制度的探討，建立藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的探索以及制定目錄時(shí)引入藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的思考。[4-6]還有部分學(xué)者通過(guò)對(duì)比我國(guó)和其他國(guó)家的醫(yī)保藥品目錄提出相關(guān)建議。如黃玉瓊（2013）通過(guò)分析澳大利亞等國(guó)家的醫(yī)保藥品目錄制定經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為我國(guó)醫(yī)保藥品目錄制定應(yīng)該加強(qiáng)信息共享和第三方監(jiān)管并合理制定醫(yī)保支付政策。[7]

（3）醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行效果評(píng)價(jià)。這類研究一般以某一地域的醫(yī)院為樣本，分析藥品費(fèi)用總體控制情況和藥品的使用情況，提出執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題并提出科學(xué)界定藥品遴選與使用范圍、推進(jìn)規(guī)范化管理、提高醫(yī)保藥品使用率等建議。[8，9]

在研究方法與框架上，關(guān)于醫(yī)保藥品目錄的研究多為以問(wèn)題導(dǎo)向的研究，以“現(xiàn)狀—問(wèn)題—建議”這一研究框架進(jìn)行分析。在研究?jī)?nèi)容上，前述研究主要是圍繞醫(yī)保目錄內(nèi)容本身的探討，關(guān)于醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的研究也只是涉及現(xiàn)狀描述和建議部分，而缺少對(duì)醫(yī)保目錄轉(zhuǎn)變?cè)虻姆治觥Ｔ谘芯款I(lǐng)域上，多為藥學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)藥衛(wèi)生方針政策、投資領(lǐng)域的研究，缺少管理學(xué)領(lǐng)域的研究。本文以2019年醫(yī)保目錄實(shí)現(xiàn)定期更新這一轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯繉?duì)象，分析推動(dòng)醫(yī)保目錄政策發(fā)生轉(zhuǎn)變的原因，以期為醫(yī)保藥品目錄增添管理學(xué)領(lǐng)域的分析，同時(shí)為政府部門及時(shí)順應(yīng)社會(huì)發(fā)展要求，回應(yīng)社會(huì)問(wèn)題，進(jìn)行議程設(shè)置并出臺(tái)相應(yīng)政策提供建議。

2.2 理論基礎(chǔ)、分析框架與研究方法

2.2.1 理論基礎(chǔ)：多源流理論

約翰·W·金頓提出的多源流理論通過(guò)分析公共政策存在的多種溪流以及多元主體的互動(dòng)推導(dǎo)出了公共議程設(shè)定與備選方案產(chǎn)生的過(guò)程，與本文所探討的問(wèn)題相一致，因此本文以多源流框架作為理論基礎(chǔ)。（見(jiàn)圖1）

多源流理論認(rèn)為公共政策在出臺(tái)以前存在問(wèn)題流、政治流與政策流這三條“溪流”。問(wèn)題溪流探討的是為何政府部門的注意力集中在部分社會(huì)問(wèn)題而非其他社會(huì)問(wèn)題上，金頓認(rèn)為這與指標(biāo)、焦點(diǎn)事件、反饋和預(yù)算有關(guān)。[10]政策溪流分析政策建議產(chǎn)生、討論、重新設(shè)計(jì)以及受到重視的過(guò)程。在政策溪流中存在著各種各樣的政策企業(yè)家，政策企業(yè)家是指愿意投入各種資源希望能獲取回報(bào)的人，包括政府官員、學(xué)界人士、媒體以及其他利益集團(tuán)等。政策企業(yè)家在政策溪流中各抒己見(jiàn)，以此產(chǎn)生備選方案。政治溪流分析政治領(lǐng)域中共識(shí)的建立因素，國(guó)民情緒、選舉結(jié)果、政府變更、意識(shí)形態(tài)、政黨力量、利益集團(tuán)會(huì)產(chǎn)生重要影響。上述三條溪流在現(xiàn)實(shí)生活中一開(kāi)始是并行不悖、互不干擾的，當(dāng)三種溪流交匯時(shí)，公共政策形成的“ 窗口” 就會(huì)打開(kāi)。其中問(wèn)題溪流與政治溪流與政府的議程有關(guān)，政策溪流與政策的備選方案有關(guān)。[10]

2.2.2 分析框架與研究方法

通過(guò)分析可以發(fā)現(xiàn)，多源流理論中的問(wèn)題流與社會(huì)問(wèn)題相關(guān)，社會(huì)問(wèn)題本質(zhì)上為社會(huì)公眾所關(guān)心的問(wèn)題，這一溪流中的指標(biāo)、焦點(diǎn)事件等也與公眾密切相關(guān)。因此，在問(wèn)題流中，社會(huì)公眾為主要活動(dòng)主體。政治流即與國(guó)家、政治和政黨相關(guān)的種種政治傾向，這一溪流中，政府、政黨以及利益集團(tuán)為主要的活動(dòng)主體。政策流中，政策企業(yè)家為主要活動(dòng)主體。問(wèn)題流、政治流與政策流分別主要對(duì)應(yīng)社會(huì)公眾、政黨政府以及政策企業(yè)家，因此本文在利用多源流理論分析醫(yī)保藥品目錄政策變化時(shí)，將以2019版醫(yī)保藥品目錄更新為案例研究對(duì)象，著重分析社會(huì)公眾在問(wèn)題流中遇到的醫(yī)保問(wèn)題、政治流關(guān)于醫(yī)保政策的傾向以及政策企業(yè)家在政策流中提出的政策建議;分析政策之窗打開(kāi)后各主體發(fā)揮的作用并總結(jié)推動(dòng)醫(yī)保政策及時(shí)更新的路徑，提出相關(guān)建議。

3 多源流理論視角下的2019版《醫(yī)保藥品目錄》制定

3.1 問(wèn)題流：公眾對(duì)醫(yī)保藥品的密切關(guān)注

2019年之前，公眾對(duì)醫(yī)保藥品目錄的看法可以分為醫(yī)保藥品目錄資訊類、問(wèn)題反映類以及相關(guān)政策改進(jìn)類這三類。醫(yī)保藥品目錄咨詢類主要為針對(duì)醫(yī)保

藥品報(bào)銷種類、方式以及相關(guān)政策執(zhí)行情況的咨詢。問(wèn)題反映類是醫(yī)保藥品目錄制度存在問(wèn)題的反映，如低價(jià)藥品頻頻斷貨、藥品回扣問(wèn)題以及中國(guó)地下藥品代購(gòu)黑市問(wèn)題等。政策改進(jìn)類是公眾對(duì)醫(yī)保藥品改進(jìn)的建議，如網(wǎng)友倡議只留基本藥物目錄、新農(nóng)合與社區(qū)用藥目錄，廢除醫(yī)保目錄，以及將藥品生產(chǎn)銷售收歸國(guó)有等建議。（見(jiàn)表1）

關(guān)于醫(yī)保藥品目錄，公眾對(duì)這一問(wèn)題的關(guān)注程度較高，同時(shí)借助于微博、論壇等社交軟件，公眾有了更多的渠道表達(dá)自己的觀點(diǎn)。但是，公眾的關(guān)注點(diǎn)較為分散，不同人提出不同的問(wèn)題，在沒(méi)有組織的情況下較難形成合力。此外，提出政策建議的公眾較少，而且部分公眾提出的建議也較為極端，如建議藥品生產(chǎn)銷售完全國(guó)有化，參考價(jià)值較小。雖然社會(huì)公眾關(guān)于醫(yī)保藥品的問(wèn)題較為分散且給出的建議有限，但其反映的醫(yī)保政策問(wèn)題為醫(yī)保政策改革提供了方向和動(dòng)力。

3.2 政治流：政府為人民服務(wù)的政治取向

在政治流中，國(guó)民情緒、有組織的政治力量以及政府內(nèi)部的人事調(diào)整均可發(fā)揮一定作用，最終推動(dòng)政府議程的形成，其中政府和政黨發(fā)揮了主要作用。我國(guó)屬于社會(huì)主義國(guó)家，滿足人民的生產(chǎn)生活需求是黨和國(guó)家工作的重心。從21世紀(jì)開(kāi)始，隨著行政改革的推進(jìn)，我國(guó)愈發(fā)重視政府的公共服務(wù)職能，與之相配套的是國(guó)家對(duì)基本醫(yī)療保障的關(guān)注。在醫(yī)保藥品相關(guān)政策方面，2012年，我國(guó)開(kāi)展仿制藥一致性評(píng)價(jià)基礎(chǔ)性研究工作。2015年，國(guó)務(wù)院詳細(xì)規(guī)定了藥品價(jià)格談判的具體操作主體與操作流程;同年有關(guān)部門還下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》等政策文件。在政策制定機(jī)構(gòu)方面，2018年，我國(guó)進(jìn)行了新一輪政府改革，國(guó)務(wù)院成立了國(guó)家醫(yī)療保障局，與人力資源和社會(huì)保障部共同負(fù)責(zé)我國(guó)醫(yī)保藥品目錄的修訂與印發(fā)工作，推動(dòng)了資源的聚集和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的專業(yè)化。[11]

國(guó)家對(duì)醫(yī)保藥品的關(guān)注與改革廢除了部分不合理制度，明晰了醫(yī)保藥品價(jià)格談判和支付的相關(guān)主體，體現(xiàn)了黨和國(guó)家對(duì)人民看病和用藥問(wèn)題的重視，使醫(yī)保藥品政策更加符合我國(guó)需求。但是相較于經(jīng)濟(jì)建設(shè)等其他方面，政府對(duì)公共服務(wù)和醫(yī)保藥品的投入仍然是不充足的，我國(guó)的醫(yī)保藥品目錄及相關(guān)管理制度也仍然存在一些問(wèn)題。

3.3 政策流：政策企業(yè)家對(duì)醫(yī)保藥品目錄改進(jìn)的政策建議

政策流中最重要的輸入是各種備選方案的形成，在2019年政策流的輸入中，學(xué)界人士、政協(xié)委員、政府官員以及大眾傳媒從業(yè)者均對(duì)醫(yī)保藥品目錄提出了改進(jìn)建議，這些建議是圍繞醫(yī)保藥品目錄存在問(wèn)題提出的。

3.3.1 學(xué)界人士。

學(xué)者具有專業(yè)知識(shí)，在醫(yī)保藥品目錄政策制定中以論文和智庫(kù)的方式進(jìn)行輸入。學(xué)界人士關(guān)注的問(wèn)題類型可以分為問(wèn)題反映類以及政策改進(jìn)類兩種（見(jiàn)表2）。學(xué)者認(rèn)為醫(yī)保藥品目錄存在藥品種類偏少、目錄更新不及時(shí)、藥品報(bào)銷困難且價(jià)格偏高、藥劑劑型規(guī)格不統(tǒng)一、藥品審定不規(guī)范等問(wèn)題。[12]對(duì)此，應(yīng)擴(kuò)大藥品目錄藥品數(shù)量、降低藥品價(jià)格、推動(dòng)藥品目錄準(zhǔn)入專業(yè)化、細(xì)化藥品目錄中藥品劑型規(guī)格信息、加強(qiáng)藥品價(jià)格分類審定。

3.3.2 政協(xié)委員

政協(xié)委員關(guān)于醫(yī)保藥品目錄的觀點(diǎn)可以分為醫(yī)保藥品問(wèn)題反映類以及政策改進(jìn)類（見(jiàn)表3）。政協(xié)委員認(rèn)為醫(yī)保藥品目錄存在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)藥部門協(xié)調(diào)不暢，國(guó)產(chǎn)仿制藥品種數(shù)量太多、質(zhì)量參差不齊，藥品招標(biāo)、審批與監(jiān)管制度不完善，醫(yī)保用藥目錄存在重合以及醫(yī)保藥品目錄更新不及時(shí)的問(wèn)題。對(duì)此，委員倡議醫(yī)保主管部門應(yīng)由人力資源與社會(huì)保障部轉(zhuǎn)換為衛(wèi)生部，政府部門應(yīng)出臺(tái)政策以提升仿制藥質(zhì)量，加強(qiáng)藥品審評(píng)與監(jiān)管工作，創(chuàng)立監(jiān)管人才體系與電子化監(jiān)管體系，做好仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)與再評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)保藥品目錄定期及時(shí)增補(bǔ)調(diào)整。提出醫(yī)保藥品相關(guān)建議的政協(xié)委員大多數(shù)是從事醫(yī)療行業(yè)的專家，更具專業(yè)性和針對(duì)性，對(duì)政策改進(jìn)具有重大意義。此外，人民政協(xié)本身屬于我國(guó)政治系統(tǒng)的一部分，政協(xié)委員的建議可以通過(guò)法定途徑被政府吸納，他們的建議往往也能形成合力，進(jìn)入政府視野。

3.3.3 政府官員

政府官員認(rèn)為國(guó)產(chǎn)仿制藥存在數(shù)量不足、質(zhì)量不高的問(wèn)題，同時(shí)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也存在大而不強(qiáng)、企業(yè)整合不足的問(wèn)題。因此，官員認(rèn)為應(yīng)該推進(jìn)藥品審批制度改革，實(shí)施仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)，提高仿制藥質(zhì)量;應(yīng)該通過(guò)推動(dòng)生物醫(yī)藥制造業(yè)創(chuàng)新中心建設(shè)提高藥品質(zhì)量。此外，還應(yīng)推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，引導(dǎo)企業(yè)兼并以提高產(chǎn)業(yè)集中度;應(yīng)繼續(xù)抓好基本藥物供應(yīng)以保障群眾用藥需求。相較于政協(xié)委員，政府官員對(duì)醫(yī)保藥品問(wèn)題的陳述較少，對(duì)藥品問(wèn)題解決的建議較多，也更為宏觀，多從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)整體發(fā)展以及制度變遷與改革著手。（見(jiàn)表4）

3.4 政策之窗打開(kāi)：“藥神”事件

2018年7 月，《我不是藥神》電影上映，電影展示了以陸勇為原型的癌癥患者使用印度仿制藥“格列寧”以及藥販倒賣仿制藥的社會(huì)問(wèn)題，隨即引發(fā)公眾熱烈討論。“藥神”事件發(fā)酵不久，2019年2月一篇《聊城：主任醫(yī)師竟然開(kāi)假藥》的報(bào)道又在網(wǎng)上引起了軒然大波，報(bào)道中的主任醫(yī)師因在處方中開(kāi)具名為“卡博替尼”的印度仿制藥而被公安機(jī)關(guān)偵查，此事重新引發(fā)了公眾對(duì)正版抗癌藥物藥價(jià)以及醫(yī)保問(wèn)題的探討。《我不是藥神》電影以及微博、論壇等大眾傳媒對(duì)抗癌藥品的關(guān)注使得公眾的注意力集中到醫(yī)保藥品目錄的修訂上，同時(shí)打開(kāi)了醫(yī)保藥品政策修改的政策之窗。政策之窗打開(kāi)后，以公眾為代表的問(wèn)題流、以政府為代表的政治流與以政策企業(yè)家為代表的政策流交匯，政府確立了修改醫(yī)保藥品目錄的政策議程。

4 政策溪流交匯：議程、備選方案與公共政策

4.1 問(wèn)題流與政治流的交匯

“藥神事件”發(fā)生后，維護(hù)正版藥品的版權(quán)還是維護(hù)患者的生命健康引發(fā)了國(guó)民廣泛的關(guān)注與討論，也由此展開(kāi)了政府與公眾的爭(zhēng)論。公眾通過(guò)微博、貼吧、政府官網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)途徑向政府輸入自身訴求，這些訴求包括政府應(yīng)該加大對(duì)抗癌藥物的補(bǔ)貼，正版抗癌藥物應(yīng)納入國(guó)家醫(yī)保，還有部分公眾認(rèn)為政府應(yīng)保護(hù)患者生命而非注重專利權(quán)，適當(dāng)情況下可以仿制保護(hù)期未到的專利藥。針對(duì)民眾將高價(jià)抗癌藥納入醫(yī)保的建議，2019 年8月，《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》出臺(tái)，政治流中的政府正式將部分涉及癌癥等重大疾病及慢性疾病的專利產(chǎn)品納入醫(yī)保藥品目錄。針對(duì)允許仿制保護(hù)期未到的專利藥的建議，考慮到法律、國(guó)際形象以及藥企創(chuàng)新性的維護(hù)，仿制藥合法化這一建議未被政府考慮。

4.2 政策流與政治流的交匯

在醫(yī)保藥品政策中，政策流中政策企業(yè)家的意見(jiàn)較為一致，均支持?jǐn)U大醫(yī)保藥品目錄中藥品數(shù)量、鼓勵(lì)新上市創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保、降低藥品價(jià)格、推動(dòng)對(duì)藥品的監(jiān)管和審批的改革、支持醫(yī)保目錄定期更新、推動(dòng)藥品創(chuàng)新。政治流中的政府對(duì)2019 版醫(yī)保藥品目錄的改革有相當(dāng)部分聽(tīng)取了政策企業(yè)家的意見(jiàn)。首先，改革后的藥品目錄凈增64個(gè)藥品，同時(shí)，新增談判藥品與續(xù)約藥品的價(jià)格均有所下降，這解決了藥品數(shù)量、結(jié)構(gòu)和價(jià)格的問(wèn)題。[13]此外，2019年12月，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)全國(guó)政協(xié)的提案進(jìn)行了回復(fù)，明確表示今后將形成低價(jià)藥品價(jià)格監(jiān)管合力，這解決了藥品監(jiān)管的問(wèn)題。[14]另外，2020年4月，國(guó)家醫(yī)保局提出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》原則上每年調(diào)整1次，這解決了醫(yī)保藥品目錄更新不及時(shí)的問(wèn)題。

政策流中的許多建議都得到了政治流的采納，但并非所有要求均得到了解決，這一方面是因?yàn)椴糠州斎胨从车膯?wèn)題并不突出，另一方面可能因?yàn)榻ㄗh并未進(jìn)入到政治系統(tǒng)中或建議本身存在一定問(wèn)題。此外，政府與各類政策企業(yè)家互動(dòng)的形式、效果都是不同的。比如，政府官員、政協(xié)委員與政府間的爭(zhēng)論在政治系統(tǒng)內(nèi)部就可以解決。而專家學(xué)者與政府間的互動(dòng)可能需要通過(guò)政府部門專門設(shè)置的智庫(kù)進(jìn)行。政府與大眾傳媒工作者的互動(dòng)更多體現(xiàn)為“新聞工作者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)揭露問(wèn)題—政府通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)給予回應(yīng)”，2019版醫(yī)保目錄就表現(xiàn)為“《我不是藥神》引爆新聞媒體—媒體進(jìn)一步揭露問(wèn)題—政府回應(yīng)”的形式。[15]

4.3 問(wèn)題流與政策流的交匯

問(wèn)題流與政策流分別對(duì)應(yīng)公共政策出現(xiàn)的問(wèn)題以及相關(guān)建議，在2019版醫(yī)保藥品目錄制定的過(guò)程中，問(wèn)題流中的公眾需求與政策流中政策企業(yè)家的建議在諸多方面保持一致。如公眾擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄中藥品收錄種類的要求與專家學(xué)者增補(bǔ)醫(yī)保藥品種類的建議，又如公眾和政策企業(yè)家對(duì)降低醫(yī)保藥品價(jià)格以及創(chuàng)新藥和仿制藥的關(guān)注等。問(wèn)題流和政策流中一致的觀點(diǎn)均推動(dòng)了政府議程的確立。此外，政策流還對(duì)問(wèn)題流有助推作用，利于建設(shè)公民社會(huì)。愛(ài)德華茲認(rèn)為公民社會(huì)在一定程度上可以體現(xiàn)為公共領(lǐng)域，在公民社會(huì)中，公眾可以在公共領(lǐng)域中進(jìn)行協(xié)商對(duì)話以維護(hù)自身利益。[16]近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展推動(dòng)了大眾傳媒特別是新媒體的發(fā)展，在新聞媒體人等政策企業(yè)家的幫助下，民意更容易聚焦且更容易被政治當(dāng)局發(fā)現(xiàn)，從而設(shè)置政策議程。在《我不是藥神》電影上映之前，問(wèn)題流中公眾對(duì)醫(yī)保藥品的政策咨詢、問(wèn)題反映以及建議一直存在，但是公眾的訴求并不集中，對(duì)政治系統(tǒng)發(fā)揮的影響有限。電影上映后，在新聞媒體等政策企業(yè)家的作用下，公眾分散的需求聚焦為抗癌藥、仿制藥、創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保以及推動(dòng)醫(yī)保藥品目錄及時(shí)更新，國(guó)家及時(shí)吸納民意并順利出臺(tái)新版醫(yī)保目錄。

4.4 三流交匯結(jié)果：醫(yī)保藥品目錄更新

在公眾、政策企業(yè)家以及政黨和政府的多方作用下，2019年8月20日，《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》出臺(tái)（見(jiàn)圖2），此版藥品目錄有以下幾個(gè)方面的變化。首先，負(fù)責(zé)部門由人力資源和社會(huì)保障部換成2018年新成立的國(guó)家醫(yī)療保障局。此外，此次藥品目錄對(duì)藥品的更換和增減更為徹底和全面，數(shù)量上此次目錄新增47種西藥與101種中成藥，剔除116種西藥與34種中成藥，中成藥與西藥在數(shù)量上已經(jīng)接近;品種上此版目錄新增了涉及癌癥等重大疾病及慢性疾病的專利產(chǎn)品。在管理方面藥品目錄也有新變化，此版醫(yī)保目錄改中藥飲片的排除法管理為準(zhǔn)入法管理，與西藥和中成藥的管理方法一致，利于治理中藥飲片管理混雜的現(xiàn)狀;此版藥品目錄還取消了地方自主調(diào)整的權(quán)限，統(tǒng)一全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)公平。[17]2019 版醫(yī)保藥品目錄的出臺(tái)在一定程度上緩解了人民群眾的用藥貴、用藥難問(wèn)題，回應(yīng)了群眾、政策企業(yè)家的需求，保障了人民利益。

5 討論與建議

2019版醫(yī)保藥品目錄的出臺(tái)得益于網(wǎng)絡(luò)的發(fā)達(dá)，各方意見(jiàn)的統(tǒng)一以及我國(guó)以人為本的政治系統(tǒng)環(huán)境，這分別與民意輸入平臺(tái)、輸入強(qiáng)度以及政策系統(tǒng)環(huán)境有關(guān)。因此，推動(dòng)政府及時(shí)設(shè)置政策議程也應(yīng)從這幾方面著手。

5.1 搭建便捷的問(wèn)題輸入平臺(tái)

輸入平臺(tái)指社會(huì)向政治系統(tǒng)輸入支持與要求時(shí)所憑借的途徑，目前，互聯(lián)網(wǎng)成為了公眾以及政策企業(yè)家進(jìn)行問(wèn)題和建議輸入的有力途徑。在醫(yī)保目錄頒發(fā)早期即2000至2009 年左右，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展尚處于探索成長(zhǎng)階段，公民只能通過(guò)電腦發(fā)送自身需求，電腦和互聯(lián)網(wǎng)等方面的限制使得很多公眾的意見(jiàn)不能被有效輸入。2009后，中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)始進(jìn)入快速發(fā)展期，公眾可以通過(guò)移動(dòng)手機(jī)等設(shè)備，以更便捷的方式抒發(fā)觀點(diǎn)，此外，微博等社交平臺(tái)的發(fā)展以及眾多官方媒體的入駐也給了社會(huì)更多輸入自身意見(jiàn)的途徑。輸入平臺(tái)的發(fā)展使公共領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，社會(huì)對(duì)醫(yī)保藥品的看法更容易進(jìn)入到政治系統(tǒng)，從而更容易引發(fā)變革。為了保證政治系統(tǒng)的有效輸入，政治當(dāng)局應(yīng)該推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，開(kāi)放與其他主體交流的平臺(tái)。

5.2 加大輸入強(qiáng)度

輸入強(qiáng)度指各政策溪流向政治系統(tǒng)輸入的合力，合力越大，意見(jiàn)越統(tǒng)一，就越容易引起政治當(dāng)局的注意。2019年之前，公眾、政府以及政策企業(yè)家均有對(duì)醫(yī)保藥品的相關(guān)輸入，但是各主體的輸入有所差異，同一群體內(nèi)部的輸入也有一定差異，各主體之間以及主體內(nèi)部的意見(jiàn)不統(tǒng)一導(dǎo)致民意很難進(jìn)入政治系統(tǒng)。2018年，《我不是藥神》電影的上映使得公眾、新聞?dòng)浾摺⒄ぷ魅藛T等主體把注意力集中到將抗癌藥納入醫(yī)保的倡議中，制定了2019版藥品目錄。由此可見(jiàn)，各主體要想推動(dòng)政策改革，就要形成合力，政治當(dāng)局也應(yīng)該及時(shí)把握變革時(shí)機(jī)，滿足社會(huì)需求。

5.3 構(gòu)建為民服務(wù)的政治系統(tǒng)環(huán)境

政治系統(tǒng)環(huán)境是指在影響輸入、爭(zhēng)論、輸出與反饋的整體環(huán)境，包括內(nèi)部環(huán)境與外部環(huán)境，也包括政治環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、文化環(huán)境等多種環(huán)境。環(huán)境的變化會(huì)對(duì)政治系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響，從而影響政策變更，2019版藥品目錄的出臺(tái)就受益于政治系統(tǒng)環(huán)境。對(duì)于政府而言，早期我國(guó)政府有相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間的工作重心是推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，忽視了公共服務(wù)。現(xiàn)階段我國(guó)仍舊把推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)作為一項(xiàng)政治任務(wù)，但公共服務(wù)愈發(fā)成為政府工作的重中之重，因此對(duì)醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行改革也是大勢(shì)所趨。對(duì)于公眾而言，我國(guó)公民素質(zhì)不斷提高，公民意識(shí)不斷覺(jué)醒，同時(shí)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷發(fā)展，公眾憑借互聯(lián)網(wǎng)對(duì)政府工作提出相應(yīng)意見(jiàn)，政府為了維護(hù)自身形象也必須及時(shí)回應(yīng)公眾需求，由此也促成了此版藥品目錄的出臺(tái)。

2019版藥品目錄的制定包括問(wèn)題、政治與政策三種溪流，涉及政府、人民政協(xié)、大眾傳媒、專家學(xué)者以及社會(huì)公眾等多個(gè)主體。以 2019版系統(tǒng)論模型分析醫(yī)保藥品目錄問(wèn)題有一定普遍性，利于總結(jié)公共政策制定與推行的經(jīng)驗(yàn)，滿足人民群眾需求，但本案例中所分析的模型和參與主體依舊有限，希望在以后的研究中不斷完善。

參考文獻(xiàn)

[1]劉金玉，李冬艷，楊光潔，等.2017 年版《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》解讀[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，37（1）：6-12.

[2]張波.我國(guó)2009版和2017 版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中兒童專用藥比較分析

[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（12）：30-32.

[3]劉菲，周靜，胡明.我國(guó)罕見(jiàn)病用藥醫(yī)療保障政策及醫(yī)保目錄收載情況分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（3）：71-76.

[4]邵蓉，葛其南，謝金平.典型地區(qū)醫(yī)保特藥談判制度研究及對(duì)醫(yī)保藥品目錄談判的啟示[J].廣東藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，33（4）：518-521.

[5]譚清立，林岱衡.論醫(yī)保統(tǒng)籌進(jìn)程中的醫(yī)保藥品目錄管理[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021，38（3）：50-52+56.

[6]徐偉，馬麗，高楠.醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017（11）：51-53.

[7]黃玉瓊，郭鶯.國(guó)內(nèi)外醫(yī)保藥品目錄管理模式比較[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013（12）：68-70.

[8]張明敏，冷明祥，吳宏，等.醫(yī)保藥品目錄實(shí)施效果分析及對(duì)策建議[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014（2）：50-52.

[9]胡大洋，萬(wàn)彬，程向前，等.6家醫(yī)院執(zhí)行《江蘇省醫(yī)保藥品目錄》效果研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（7）：59-61.

[10]約翰·W·金頓.議程、備選方案與公共政策.丁煌[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2017：85-193.

[11]國(guó)家醫(yī)療保障局.機(jī)構(gòu)職能[EB/OL].（2018-05-01）[2020-04-20].http：//www.nhsa.gov.cn/col/col16/index.html.

[12]周福銘.《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》出臺(tái)對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響及對(duì)策探討[J].中國(guó)藥業(yè)，2001（3）：8-9.

[13]生物探索.官宣！2019 年國(guó)家醫(yī)保藥品名單正式發(fā)布：藥品新增 70個(gè)，

續(xù)約27個(gè)（附詳細(xì)名單）[EB/OL].（2019-11-29）[2020-05-01].https：//dy.163.com/v2/article/detail/EV5O5U0405119GE4.html.

[14]北京青年報(bào).國(guó)家醫(yī)保局在答復(fù)政協(xié)提案回復(fù)函中明確提出醫(yī)保將取消低價(jià)藥日均費(fèi)用上限[EB/OL].（2019-12-16）[2020-03-25].https：//fz.917.com/news/891b244519352.html.

[15]尹冬華.公民網(wǎng)絡(luò)參與：新政治系統(tǒng)理論的分析框架[J].中共天津市

委黨校學(xué)報(bào)，2010，12（2）：44-53.

[16]麥克爾·愛(ài)德華茲，陳一梅.公民社會(huì)（中）[J].中國(guó)非營(yíng)利評(píng)論，2008，3（2）：143-171.

[17]薛慧穎，喻兆陽(yáng)，李娟.2019年版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》解讀[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2020，39（1）：9.

Policy Agenda Setting in the Perspective ofMultiple-StreamsTheory：BasedontheAnalysisofNationalReimbursementDrugListUpdates

CuiXiangjie

NanjingTechUniversity，Nanjing

Abstract： China has set up the dynamic adjustment mechanism of NationalReimbursementDrugList（NRDL）since2019.Theestablishmentofthisdynamicadjustmentmechanismwascausedby“TheDrugGodEvent”，whichisthepolicywindowoftheNRDLadjustment.Theadjustmentrespondedtothe publics questions in the problem stream， showed the political stream ofgovernment concern about public services and health care， absorbed expertsadvice on the medical insurance drug issue in the policy stream and realizedthe annual update of NRDL. The government and other subjects should build amore convenient input channel for public suggestions， increase input strength，andestablishamorefriendlypoliticalsystemtoreplytosocietysneedsintime，constructpolicyagendaandpromotetheprogressofthecountry.

Key words： National reimbursement drug list; Multiple-streams theory; Policyagenda