長三角與珠三角經(jīng)濟(jì)圈基本醫(yī)療保障制度比較研究

彭波麗 初可佳 劉會(huì)成

摘? 要? 地區(qū)間醫(yī)療保障制度差異是構(gòu)建公平統(tǒng)一的社會(huì)保障體系的主要障礙。本文通過查閱政府網(wǎng)站基本醫(yī)療保障制度文件和統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，以長三角和珠三角經(jīng)濟(jì)圈為例，對(duì)比分析不同經(jīng)濟(jì)圈及長三角內(nèi)不同省市醫(yī)療保障制度和基金運(yùn)行情況，分析制度差異及其產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，長三角和珠三角在籌資水平方面存在較大差異，長三角內(nèi)部各省市醫(yī)保待遇差異較大，對(duì)居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為產(chǎn)生影響，未來應(yīng)致力于縮小地區(qū)間保障水平差異，注重政策設(shè)計(jì)，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。

關(guān)鍵詞? 基本醫(yī)療保障；制度比較；經(jīng)濟(jì)圈；長三角；珠三角

黨的二十大報(bào)告指出，要“健全社會(huì)保障體系，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系，擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面”。探索不同地區(qū)之間醫(yī)療保障制度的差異及其形成原因能為提升醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次提供參考，作為目前國內(nèi)整體經(jīng)濟(jì)水平最發(fā)達(dá)的地區(qū)，長三角經(jīng)濟(jì)圈（41市）和珠三角經(jīng)濟(jì)圈（9市）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展實(shí)踐對(duì)其他地區(qū)有著非常重要的參考意義。

因此，本文搜集政府網(wǎng)站相關(guān)政策文件和中國統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，分別從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋人群、籌資水平、門診和住院待遇等維度，就長三角和珠三角基本醫(yī)療保障制度的發(fā)展情況進(jìn)行比較分析，并科學(xué)評(píng)估不同醫(yī)療保障制度模式的實(shí)際運(yùn)行效果，以期對(duì)縮小地區(qū)間醫(yī)療保障水平差異，促進(jìn)社會(huì)保障政策公平統(tǒng)一提供借鑒。

一、長三角與珠三角經(jīng)濟(jì)圈基本醫(yī)療服務(wù)比較

長三角和珠三角地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平總體差異不大。長三角不同省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，浙江省與珠三角經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近。2021年末，長三角三省一市共計(jì)常住人口23647萬人，珠三角常住人口約為7861萬人，是長三角人口總數(shù)的1/3。珠三角城鎮(zhèn)化率（87.2％）高于長三角（70.9％）。長三角（11.7萬元）和珠三角（11.4萬元）人均地區(qū)生產(chǎn)總值差異不大。2020年，長三角地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入55981元，略低于珠三角（59225元）；農(nóng)村居民人均可支配收入23832元，略低于珠三角（26857元）。長三角內(nèi)部上海市城鎮(zhèn)化和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平最優(yōu)，安徽最低。

相比珠三角，長三角地區(qū)政府衛(wèi)生投入略低，人均人身險(xiǎn)保費(fèi)收入低，衛(wèi)生服務(wù)利用水平較高。2020年，長三角地區(qū)財(cái)政人均醫(yī)療衛(wèi)生支出1340元，略低于珠三角的1483元。珠三角人身險(xiǎn)人均保費(fèi)收入（4732元）遠(yuǎn)高于長三角平均水平（2983元）。長三角人均就診次數(shù)7.27次，高于廣東省的5.75次，平均住院率（15.49％）也高于廣東省的12.39％。

長三角各省市衛(wèi)生投入、門急診就診率差異較大，但住院率差異不大。2020年地方財(cái)政人均衛(wèi)生支出上海最高為2191元，江蘇最低，約為上海的1/2。人身保險(xiǎn)人均保費(fèi)收入僅上海市（5449元）超過珠三角，安徽省僅1528元。門急診就診率浙江最高，為9.35次；江蘇和安徽最低，分別為6.30次和5.67次。各省市住院率差異不大，江蘇、安徽分別為16.0％和15.56％；浙江最低，為14.92％。長三角不同省市門急診多的地區(qū)住院率相對(duì)較低，揭示兩者可能存在替代效應(yīng)，與醫(yī)保報(bào)銷政策設(shè)計(jì)有關(guān)。

二、長三角與珠三角經(jīng)濟(jì)圈基本醫(yī)療保障政策比較

當(dāng)前基本醫(yī)療保障制度以市級(jí)統(tǒng)籌為主，根據(jù)繳費(fèi)主體分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡稱居民醫(yī)保）。省內(nèi)各城市之間制度安排差異相對(duì)較小，故選擇長三角和珠三角各省會(huì)城市作為代表，分析覆蓋人群、籌資和補(bǔ)償水平的差異。

總體上居民醫(yī)保覆蓋人群分為四類（見表1），長三角和珠三角地區(qū)總體參保條件差異不大。城市之間略有差異，合肥市覆蓋人群最廣，廣州次之，上海市參保條件最為嚴(yán)苛。對(duì)在本市中小學(xué)就讀的學(xué)生前兩市均可納入居民醫(yī)保，但上海市需要父母一方為本市戶口；合肥市非戶籍人口持本市居住證即可被納入居民醫(yī)保，而其他城市均被排除。

長三角和珠三角各省會(huì)城市基本醫(yī)保籌資水平差異較大，職工醫(yī)保單位繳費(fèi)存在差異。其中，居民醫(yī)保籌資水平廣州低于上海、杭州、南京，僅高于合肥，長三角內(nèi)部各省市也存在較大差異。上海市18—59歲居民人均籌資額可達(dá)3610元，70歲以上人群甚至可達(dá)6630元，而合肥市僅為900元。廣州市除學(xué)生外，籌資標(biāo)準(zhǔn)在不同年齡人群中差異不大（1205元），南京和上海在不同年齡段人群中有較大差異，特別是上海市。各市職工醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2％，但單位繳費(fèi)費(fèi)率差異較大，廣州市（5％）低于長三角各市，長三角以上海市最高（10％），合肥市最低（6.4％），籌資比例與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)一致。

門診待遇方面，廣州市基本醫(yī)保無起付線，長三角各市職工醫(yī)保起付線差異較大，分為在職及退休人員，居民醫(yī)保起付線差異不大，其中杭州市居民醫(yī)保分門診統(tǒng)籌和門診高費(fèi)用補(bǔ)償兩類。廣州和南京門診政策性補(bǔ)償比例僅區(qū)分社區(qū)醫(yī)院和其他，其他城市則區(qū)分一、二、三級(jí)醫(yī)院，但合肥市居民醫(yī)保不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用統(tǒng)一的報(bào)銷比例。

就報(bào)銷比例而言，職工醫(yī)保杭州市最高（其中杭州市醫(yī)保參保者在簽約社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診起付線為0元，共付比提升3個(gè)百分點(diǎn)），超過廣州市，合肥市最低；居民醫(yī)保廣州市和其他各市差異不大。長三角內(nèi)上海和杭州報(bào)銷比例最高，南京市最低，與各地門診就診次數(shù)相關(guān)聯(lián)，報(bào)銷比例越高的城市，門診利用水平也相對(duì)較高。長三角各市特別是上海市職工醫(yī)保門診報(bào)銷比例在不同年齡的在職和退休人群中差異較大，廣州市所有參保人群報(bào)銷比例沒有差異，但不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報(bào)銷比例差異較大，凸顯了分級(jí)診療的引導(dǎo)作用。廣州市職工醫(yī)保報(bào)銷比例和居民醫(yī)保基本相同，長三角除合肥市外，居民醫(yī)保報(bào)銷比例普遍低于職工醫(yī)保，門診報(bào)銷封頂線也低于職工醫(yī)保。

住院免賠額方面，長三角各市和廣州市存在差異，同一城市居民醫(yī)保和職工醫(yī)保之間也存在差異。廣州和上海職工醫(yī)保起付線高于其他城市，但居民醫(yī)保起付線低于其他城市；除南京和杭州外，其他各市居民醫(yī)保住院起付線均低于職工醫(yī)保，制度間差異較大。職工醫(yī)保住院封頂線在城市間差異較大，廣州封頂線是繳費(fèi)基數(shù)的6倍，為最高水平（81萬元），長三角南京、合肥無規(guī)定，杭州最低（40萬元），但超額可享受大病醫(yī)保補(bǔ)償；居民醫(yī)保除上海、合肥無規(guī)定外，廣州及長三角其他各市封頂線相差不大，超額后享受大病醫(yī)保補(bǔ)償。制度間存在差異，居民醫(yī)保封頂線普遍低于職工醫(yī)保。

住院共付比方面，基本醫(yī)保均體現(xiàn)了向利用水平相對(duì)較多的人群傾斜的特點(diǎn)，退休人員、學(xué)生或老年人享有相對(duì)較高的補(bǔ)償比例，能夠更好地發(fā)揮基本醫(yī)保的保障作用。基本醫(yī)保住院補(bǔ)償比總體上南京市和合肥市最高，超過廣州市，加之較低的門診補(bǔ)償比可能能解釋所在省的高住院率和低門診就診率，反映出補(bǔ)償政策對(duì)引導(dǎo)居民就醫(yī)行為有一定的效果。此外，杭州市根據(jù)住院費(fèi)用分不同的報(bào)銷比例，有利于降低因病致貧。廣州市不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷比例差異最大，有利于促進(jìn)患者分級(jí)診療，上海市則不分級(jí)。除廣州外不同制度間報(bào)銷比例差異較大，長三角各地職工醫(yī)保報(bào)銷比例普遍高于居民醫(yī)保。

三、長三角與珠三角經(jīng)濟(jì)圈基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況比較

表2對(duì)比了長三角和珠三角基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況。人口流動(dòng)影響常住人口本地醫(yī)保的覆蓋率。2020年，各地基本醫(yī)保參保率95％以上，但不同地區(qū)人口流入、流出存在差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市多為人口凈流入地且參保條件相對(duì)嚴(yán)苛，導(dǎo)致常住人口本地醫(yī)保的覆蓋情況不同，造成非戶籍人口的待遇差異。長三角整體常住人口本地醫(yī)保覆蓋率高于珠三角，因其包含人口凈流入和凈流出省份且二者相互平衡有關(guān)。安徽省基本醫(yī)保覆蓋率超過100％，但職工醫(yī)保參保人數(shù)僅占總參保人數(shù)的14.19％（上海該比例為81.68％），表明其可能存在大量的勞工外流。

各地區(qū)退休人員占職工醫(yī)保比重也存在差異，廣東省總體較低，除浙江省外，長三角各省市退休人員占比均超過25％，上海市甚至達(dá)到32.91％，基金負(fù)擔(dān)較重，較高的籌資比例一定程度上可以緩解這一問題。

長三角和廣東省基金收入差異較大，但結(jié)余情況差異相對(duì)較小。廣東省兩類醫(yī)保人均收入均相對(duì)較低，與長三角費(fèi)率最低的安徽差異不大，但遠(yuǎn)低于上海、浙江。長三角職工醫(yī)保當(dāng)年結(jié)余率略高，主要與上海和浙江兩地高結(jié)余率有關(guān)；而廣東省居民醫(yī)保當(dāng)年結(jié)余率略高于長三角，主要與安徽、江蘇兩地低結(jié)余率有關(guān)。江蘇、安徽較低的居民醫(yī)保結(jié)余率可能與其相對(duì)較低的籌資水平和過高的住院待遇水平及住院率相關(guān)，說明住院補(bǔ)償對(duì)基金支出的壓力更大。長三角和廣東職工醫(yī)保累積結(jié)余率差異不大，但廣東省居民醫(yī)保累積結(jié)余率更高。長三角內(nèi)部各省市除上海居民醫(yī)保累積結(jié)余率相對(duì)較低外，其他各省差異不大；但上海市職工醫(yī)保累積結(jié)余率遠(yuǎn)高于其他各省，與其較高的籌資比例有關(guān)。

四、結(jié)論和建議

（一）繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)保保障作用，縮小地區(qū)和制度差異

長三角和珠三角兩大經(jīng)濟(jì)圈的現(xiàn)行醫(yī)保政策均體現(xiàn)了向衛(wèi)生服務(wù)需求更高的人群傾斜的特點(diǎn)，如退休者、老年人、學(xué)生等，但對(duì)非戶籍人群的保障效力依然較差。雖然異地就醫(yī)結(jié)算政策促進(jìn)了醫(yī)保的可便攜性，但跨省就醫(yī)補(bǔ)償比例下調(diào)影響其受益程度，應(yīng)大力促進(jìn)已就業(yè)者加入本地職工醫(yī)保。此外，城市間籌資水平、門診住院補(bǔ)償政策等存在較大差異，部分地區(qū)仍需拓寬籌資來源、加大政府投入，以縮減地區(qū)差異，促進(jìn)社會(huì)保障制度公平統(tǒng)一。不同類型基本醫(yī)保之間也存在較大差異，不利于一體化進(jìn)程。另外，醫(yī)保資金是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要收入來源之一，長三角部分發(fā)達(dá)地區(qū)高籌資和支出額使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多投入，促進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)發(fā)展，加大了地區(qū)間和長三角內(nèi)部不同省市醫(yī)療服務(wù)水平的不平衡。縮小地區(qū)差異不僅要縮小醫(yī)保待遇差異，同時(shí)也應(yīng)縮小服務(wù)質(zhì)量差異。

（二）制度設(shè)計(jì)立足本地實(shí)際，平衡基金安全和繳費(fèi)水平

地處長三角經(jīng)濟(jì)圈的上海市主要為職工醫(yī)保，衛(wèi)生需求高的退休人員占比較高，設(shè)計(jì)了較高的籌資比例和相對(duì)嚴(yán)苛的報(bào)銷政策，很好地避免了超支風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)余率略高。提示具體政策設(shè)計(jì)在立足本地實(shí)際的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)行更為精確的測算并及時(shí)調(diào)整，才能在保障基金安全的前提下，設(shè)計(jì)更為合理的繳費(fèi)費(fèi)率，降低企業(yè)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)擴(kuò)大參保面，惠及更大人群。

（三）注重門診及住院補(bǔ)償政策設(shè)計(jì)，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償政策，特別是補(bǔ)償比例，對(duì)引導(dǎo)患者就醫(yī)行為有重要作用。地處長三角經(jīng)濟(jì)圈的上海、杭州的門診補(bǔ)償比相對(duì)較高，而住院補(bǔ)償水平較低，導(dǎo)致所在地門診利用率較高，而住院率相對(duì)較低，醫(yī)保基金結(jié)余充足；江蘇和安徽則表現(xiàn)出相反的趨勢。后者體現(xiàn)了“保大病”的政策傾向，導(dǎo)致相對(duì)較高的住院率水平和基金支出，面臨超支風(fēng)險(xiǎn)，特別是籌資水平更低的居民醫(yī)保。“保大病”的政策設(shè)計(jì)能有效避免參保者因病致貧，但可能存在門診轉(zhuǎn)住院的潛在隱患，后者對(duì)醫(yī)保基金的消耗更大。如何平衡“保大病”和“保小病”，依然需要更進(jìn)一步的研究。

（四）發(fā)揮經(jīng)濟(jì)圈優(yōu)勢，促進(jìn)圈內(nèi)不同省市醫(yī)療水平平衡發(fā)展

《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》提出“共建共享、全民健康”。長三角經(jīng)濟(jì)圈覆蓋地域廣，區(qū)域內(nèi)不同省市醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平和補(bǔ)償政策設(shè)計(jì)差異顯著。未來應(yīng)充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)部優(yōu)勢，借力圈內(nèi)醫(yī)療發(fā)展水平較高的省市，通過促進(jìn)人才交流、對(duì)口支援、省際幫扶、打造更為龐大的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體等加強(qiáng)省市間交流互助，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)其他地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平平衡發(fā)展，共建共享，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)健康公平。

參考文獻(xiàn)：

[1]彭際作.大都市圈人口空間格局與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展[D].華東師范大學(xué)，2006.

[2]詹宇航.不同醫(yī)療保障模式的保障效果和管理效率比較[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2021.

[3]顏令帥，吳忠.北京、上海、廣州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012（12）：30-34.

本文系國家自然科學(xué)基金青年基金“醫(yī)療保障補(bǔ)償政策對(duì)鄉(xiāng)—城流動(dòng)人口住院服務(wù)利用行為影響的系統(tǒng)研究”（編號(hào)71904211）；國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“粵港澳大灣區(qū)社會(huì)保障制度銜接機(jī)制與協(xié)同治理研究”（編號(hào)7217031027）；廣東省自然科學(xué)基金博士啟動(dòng)項(xiàng)目“流動(dòng)人口就醫(yī)地選擇對(duì)流出地新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出的影響研究：基于異地就醫(yī)結(jié)算的政策背景”（編號(hào)2018A030310283）；廣東省哲學(xué)社科共建項(xiàng)目“多屬性決策理論下應(yīng)對(duì)人口老齡化的延遲退休策略研究——以廣州市為例”（編號(hào)GD22XGL31）的階段性成果。

（作者單位：廣東金融學(xué)院；彭波麗系博士，初可佳系教授、博士，劉會(huì)成系博士、通訊作者）

【責(zé)任編輯：江知】