端側吻合與側側吻合術式在回腸造口還納術中的療效對比研究

楊龍飛，隋永領

聊城市人民醫院胃腸外科，山東聊城 252000

直腸癌為胃腸外科常見的消化道惡性腫瘤，在 國內外發病率均有逐年增長趨勢[1]。而中低位直腸癌占比達到70%[1-2]。由于中低位直腸癌因血運、位置及手術難度等原因，吻合口瘺發生率相對較高，而預防性回腸造口雖不能顯著降低吻合口瘺發生率，但可以降低吻合口瘺造成的影響[3-4]。對超低位保肛手術、新輔助放療、一般情況較差等吻合口漏發生風險較高的患者，指南推薦預防性造口，以降低術后風險。由于末端回腸腸管具有活動度大、血供豐富、易還納、術前可進行腸道準備等特點，是良好的造口腸段，臨床上多選用末端回腸作為預防性造口位置[5-6]。切除造口腸管后的遠近端腸管吻合方式目前大致分為兩種，一種是端側吻合方式，一種是側側吻合方式[7]。本文回顧性研究2020 年6月—2022 年6 月在聊城市人民醫院胃腸外科行回腸造口還納術83 例患者的臨床資料，探討端側吻合與側側吻合術式在回腸造口還納術中的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院胃腸外科行回腸造口還納術的83例患者，根據術式不同分組，端側組40 例和側側組43 例。端側組男21 例，女19 例；年齡35～72 歲，平均（51.09±2.39）歲。側側組男22 例，女21 例；年齡34～70 歲，平均（50.98±2.11）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①還納手術距離造口手術6 個月以上患者；②全部為中低位直腸癌根治術預防吻合口瘺患者；③所有入組患者術前完善腸鏡、術中鋇灌腸、胸腹部增強CT 等檢查。排除標準：①術后合并造口旁疝、切口疝等影響二次手術者；②合并吻合口狹窄、放射性腸炎等影響腸功能恢復者；③其他因各種原因導致不適合還納手術者；④術后復發者。

1.3 方法

術前完善各項輔助檢查，排除手術禁忌，術前1 d 常規口服聚乙二醇電解質散（國藥準字H20040034；規格：A 劑：聚乙二醇4000 13.125 g，B劑：碳酸氫鈉0.178 5 g，氯化鈉0.350 7 g，氯化鉀0.046 6 g）行腸道準備。術前及術后抗生素使用標準、圍術期營養支持、術后止痛、恢復流質飲食標準及出院標準等均采用同一原則。

端側組：全麻成功后平臥位，先局部消毒造口，以7 號絲線連續關閉造口，常規消毒，鋪無菌巾，取右下腹小腸造口處邊緣1 cm 做縱弧形切口，并上下延長1 cm，切開皮膚皮下，分離造口腸管與腹外斜肌腱膜腹膜粘連后，進入腹腔，分清造口處遠近端后，于近端腸管置入25 mm 鏡下圓形吻合器，與遠端腸管置入底釘座，行端側吻合，再用60 mm 鏡下切割縫合器關閉近端腸管，逐層關閉切口。

側側組：全麻成功后平臥位，先局部消毒造口，以7 號絲線連續關閉造口，常規消毒，鋪無菌巾，取右下腹小腸造口處邊緣1 cm 做縱弧形切口，并上下延長1 cm，切開皮膚皮下，分離造口腸管與腹外斜肌腱膜腹膜粘連后，進入腹腔，分清造口處遠近端后，切除造口處腸管遠近段各約3 cm 后，用60 mm直線型鏡下切割縫合器行小腸對系膜側，行側側吻合，檢查吻合口無出血，再用60 mm 直線型鏡下切割縫合器切斷關閉共同斷段，并行吻合口加固，最后逐層關閉切口。

1.4 觀察指標

①兩組手術安全性及術后恢復指標比較：手術時間、術后首次床下活動時間、術后排氣時間、術中出血量、切口長度及住院時間。②兩組術后并發癥比較：術后并發癥包括腸梗阻、切口感染、肺部感染、吻合口漏、吻合口出血等。術后切口感染判定標準為切口疼痛、腫脹、發熱及出現膿性分泌物等，術后腸梗阻判定標準為術后腹脹、腹痛、停止排氣排便等癥狀，腹部CT 顯示腸管內可見氣液平。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數（n）和率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

側側組手術時間較端側組更長，術后首次床下活動時間、術后排氣時間、住院時間均較端側組短，術中出血量、切口長度均優于端側組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s

組別端側組（n=40）側側組（n=43）t 值P 值手術時間（min）41.28±17.07 49.52±19.56 2.038 0.045術中出血量（mL）29.51±9.42 14.22±6.32 8.739＜0.001切口長度（cm）12.32±2.51 10.42±0.81 4.709＜0.001術后首次下床活動時間（d）4.89±1.26 2.89±0.81 8.663＜0.001術后排氣時間（d）4.02±1.18 2.68±0.11 7.415＜0.001住院時間（d）11.59±2.38 8.98±1.78 5.684＜0.001

2.2 兩組患者術后并發癥比較

側側組術后并發癥總發生率（6.98%）低于端側組（25.00%），差 異 有 統 計 學 意 義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較

3 討論

在回腸造口還納手術中，回腸端側吻合和回腸側側吻合術是目前最常用的吻合方式，但關于兩者的對比性研究相對空白，而最新的診療指南也沒有確定性結論[8-9]。部分外科醫生認為回腸端側吻合因術式原因，相對無須游離過多系膜，且因吻合口較小，出血等發生率也低于側側吻合，同時也有部分醫生認為側側吻合因吻合口較寬可降低吻合口狹窄發生率等[10]。

本研究顯示，側側組手術總耗時比端側組更長，側側組術后首次床下活動時間、術后排氣時間、住院時間比端側組短，術中出血量、切口長度優于端側組（P＜0.05）。側側吻合口的直徑比較大，在進行吻合口的時候，便于對吻合口的出血量進行探查。及時加強縫合，降低出血率。側側吻合口對側的系膜緣較長，供血較多，能有效降低腸腔的壓力，減輕近端缺血，有利于吻合口的愈合。側側吻合的組織縫合較多，能減輕吻合口張力和患者術后痛苦，且由于腸道的并排，吻合口的角度較小，所以不容易出現腸梗阻，這與何應新等[10]在腹腔鏡下右半結腸切除術使用兩組術式對比，側側吻合可以減少出血量，縮短康復時間研究結果一致。本研究顯示側側組術后并發癥總發生率（6.98%）低于端側組（25.00%）（P＜0.05）。說明在吻合術中采用側側吻合術可以降低患者的出血量，降低患者的術后并發癥的發生率，緩解患者術后疼痛，促進患者恢復，這與陳濤等[11]在右半結腸癌根治術采用兩種術式，側側吻合式術后并發癥（9.87%）低于端側吻合式（26.64%）一致。

評價一種吻合方式好壞，有兩個核心點，一為結構上愈合良好，二為功能上正常使用，對應的則為吻合口瘺的發生率及吻合口通暢度。吻合口瘺的發生與血供、通暢度關系最為密切，雖然端側吻合方式需要游離的系膜較少，理論上血供應更好，但患者對造瘺口的維護不足，造瘺口外翻、水腫、黏膜損傷等情況常見，術中往往需要更大面積的游離系膜，這點兩種吻合方式無明顯差異，而側側組選取的吻合腸管相對更近于遠端，血供反而更好[12-13]。端側組一般選用25 mm 的圓吻，而側側組選用60 mm 的切縫，側側組吻合口較端側組更寬闊，通暢度更佳，吻合口張力更小，瘺的發生率會更低，術后腸功能恢復更快；而對于手術時間來說，端側吻合術中，使用25 mm 圓吻時需注意吻合到對側腸管，操作不易，且不易觀察吻合口出血情況，相對手術難度會有所增加，耗時會更長，吻合后加固也更需手術技巧[14]。

本研究作為回顧性病例對照研究，納入病例相對較少且來自單一中心，這可能導致一定的選擇偏倚存在。后續將進行多中心、大樣本的前瞻性隨機對照臨床研究，進一步觀察和研究其安全性及進行衛生經濟效益評價。

綜上所述，回腸造口還納側側吻合術式對比端側吻合術式，可縮短手術時間，術后恢復較快，在減少術后并發癥發生率方面具有一定優勢，圍術期療效滿意。