肛瘺，難以啟齒的痛

張衛剛 侯叔霞

夏天剛剛過去，來醫院檢查肛周疾病的人比往常多了不少。也是，經過一個夏天啤酒+烤串的“轟炸”，很多人的身體、尤其是消化道“后門”——肛門附近就開始出狀況，痔瘡自不待言，還有一種肛周疾病很多人卻不甚了解，那就是肛瘺。

吳先生是重慶人，吃辣的水平是沒的說。不僅平時喜食辛辣、油膩之物，熬夜加班后也喜歡喝點小酒、吃點裹滿辣椒粉的烤串。用吳先生自己的話來說——那叫一個爽！可就在不久前，一位“不速之客”找上了門——吳先生發現自己的肛周長了個“小疙瘩”，且伴有陣陣的疼痛。吳先生想著，應該是痔瘡發了，于是自己去藥店配了點痔瘡膏，心想著涂一涂就會好的。可沒想到2周過去，“小疙瘩”仍舊紅腫發熱，按壓上去還有明顯的觸痛感，排便時肛門處更是撕心裂肺的痛。于是，他又買了許多消炎藥、止痛藥，服用后也不見明顯的改善，這下吳先生再也不敢拖延，趕緊來到一家大型三甲中醫醫院。在肛腸科里，醫生為吳先生進行了一系列詳細的檢查，又通過肛周核磁，最后終于揪出造成吳先生肛門持續疼痛的“幕后黑手”——并非痔瘡，而是一種隱藏極深的高位、復雜型肛瘺。

肛門周圍發生的感染性疾病

肛周疾病常常讓患者感覺難以啟齒，然而其反復發作卻也是令患者苦不堪言，給患者的日常生活帶來極大的不便。那么，肛瘺到底是怎樣發生的？如何粗判自己是否患上肛瘺了呢？

所謂肛瘺，其實是指與肛管或直腸腔相通的瘺管，肛瘺是肛門直腸周圍膿腫破潰后形成的。瘺管的一端通于肛管內肛腺的感染灶，稱為“內口”；而另一端通至肛門周圍皮膚，稱為“外口”。

肛瘺是肛周感染性疾病的一個階段。第一階段為肛周感染，中醫又稱其為“肛癰”；肛癰成膿破潰后形成瘺道，也就叫作肛瘺。肛瘺的發生和肛門特殊的解剖結構有著密切的關系，由于肛門部位有括約肌，它可起控制排便的作用，但是它的結構對肛周感染的引流則起了不好的作用，會導致引流不通暢，所以一旦肛門部存在持續的感染，就非常容易導致肛瘺的發生。

臨床上，肛瘺通常表現為3大癥狀：局部紅腫熱痛、流膿和發熱。

紅腫熱痛 肛瘺患者的肛門會紅腫熱痛，這和現代醫學的軟組織感染的表現一致。

流膿 肛瘺因為有瘺道，所以就會有膿流出來。當然也并不是24小時不停地流膿，時好時壞，有時候患者覺得累了、腫了就會流膿。有可能一年中流膿發生好幾次，當然也有可能幾年都不發作。

發熱 一些肛瘺患者還會伴有發熱的表現。

出現上述這些癥狀后，患者應及時到醫院肛腸科就診，請專業的醫生及時排查原因。就目前來說，肛瘺的檢查方法很多，一般有經驗的醫生能很明確地診斷肛瘺，其中以醫生徒手檢查（直腸指檢）為主，必要的時候再配合直腸B超、肛門造影、MRI，同時結合臨床進行參考。

不僅是吃辣，免疫力低下等也是病因

從前面的介紹我們知道，絕大多數的肛瘺形成都需要經過肛周膿腫的階段。而我們如果平時經常吃一些辛辣刺激性的、油膩的、油炸的食物，是會增加肛周膿腫的發病概率，從而間接的增加肛瘺的發生率，所以吃辛辣的食物太多會導致肛瘺。另外有研究顯示，關于肛瘺的形成，以下5個方面的因素在臨床上也頗為常見——

1.激素水平。肛瘺形成與人體的雄激素、雌激素都有一定的關聯，而其內在的原理則和我們臉上長痤瘡（痘痘）差不多，尤其是在一些年輕患者的身上，激素水平的影響更為突出。具體來說，年輕人的激素水平相對較高，肛門腺體的皮脂腺分泌會更加旺盛，但當其引流不暢時就會被堵住，此時如再遇到免疫力低下的情況，就很容易被細菌感染，繼而就容易發生肛瘺。

2.肛門局部損傷。對于肛門而言，最怕遇到“拉稀”“拉不出”，這些都容易造成肛管的損傷，引發肛周感染，進而形成肛瘺。

3.炎癥性腸病。流行病學數據顯示，炎癥性腸病的患者正逐年增加，尤其在年輕人群中，就有不少人患有克羅恩病、潰瘍性結腸炎，這些炎癥性腸病很容易引起肛瘺。

筆者此前也接觸過不少肛瘺患者，做了肛瘺手術后，還是非常容易復發，后來經過不斷地總結病歷才發現，這部分容易復發的患者其實本身就有炎癥性腸病，因為炎癥性腸病控制得不好，肛瘺就復發了；相反，炎癥性腸病控制得好，肛瘺就會好轉。醫學上也將這類肛瘺稱之為“內科性肛瘺”。需要特別注意的是，像這類“內科性肛瘺”一般就不宜急著做手術，而是應該先治療炎癥性腸病，將炎癥性腸病控制好了，肛瘺自然也就更容易輕松解決。所以在這里需要提醒大家，肛瘺也可能是炎癥性腸病的一種“警報信號”，尤其是反復發作的肛瘺一定要及時做腸鏡，排查一下炎癥性腸病的可能，在明確沒有炎癥性腸病的情況下，再做處理。

4.合并肛腸科其他疾病。一些肛瘺之外的其他肛腸疾病也會并發肛瘺，比如肛裂。肛裂容易引起皮下瘺，這是因為肛裂本身就有一個突破口，患者發生肛周感染的機會則更多一些。又比如有一些痔瘡手術后由于換藥不到位、處理不當引起的假性愈合，也可能導致肛瘺。所以，痔瘡手術以后的護理、換藥也很要緊。對于肛腸疾病，多數的治療原則往往都是“五分開刀、五分換藥”，甚至有時候換藥的重要性更高于開刀。換藥時醫生可以觀察到患者肛周每天不同的變化，所以患者應積極配合醫生，不要因為怕疼而不遵醫囑，也不要不愿將肛門處示人而不按時到醫院換藥。尤其要注意的是，不要想著自己也能換藥，換藥必須要請專業的肛腸科醫生來換。

5.糖尿病。糖尿病患者比較容易發生肛瘺。當然，糖尿病本身并不會引發肛瘺，但是糖尿病會導致患者免疫力下降，增加患者發生肛周膿腫的概率，而一旦引發了肛周膿腫，當其自行破潰或者膿腫經手術切開引流后，就容易產生肛瘺。糖尿病患者得了肛瘺之后，首先需要積極地控制血糖，然后再進行肛瘺治療。

治療需既解決肛瘺，又保護肛門功能

肛瘺治療起來會很難嗎？其實，這得一分為二地看——普通肛瘺的治療并不難，但像上文中的吳先生那樣的高位復雜性肛瘺卻是目前肛腸外科的疑難雜癥，對它處理的難度不亞于直腸的惡性腫瘤。對于直腸惡性腫瘤一般是進行根治性的手術處理，首先考慮患者的存活率，在這個基礎上再追求改善功能、提高生活質量；但由于肛瘺是一個良性的疾病，醫生手術的目的也不僅僅是能治好患者，還需要考慮對患者的肛門功能進行最大程度的保護。所以，對于高位復雜性的肛瘺，如何將患者既治好又保護好肛門功能，就成為目前最棘手的問題，這也是全世界肛腸科的醫生都致力于解決的困難。

目前，臨床上針對肛瘺既有保守治療，也有手術治療。不同的方法適宜于不同的患者，尤其是提醒患者在選擇具體的療法時需要和自己的主診醫師好好溝通。

保守治療

肛瘺在什么情況下可以選擇保守治療呢？臨床上，像那些3年、5年才發作1次的肛瘺，患者就可以選擇保守治療；有手術禁忌癥的，當然只能接受保守治療；有炎癥性腸病的，也應進行保守治療。需要保守治療的患者可以考慮使用一些內服的中藥，配合局部的外用藥物。

手術治療

手術是治療肛瘺的主要方法，而且術式也有很多種：

1.堵塞術。堵塞術是國外非常時興的方法，用一些生物膠將瘺管堵住，此方法簡單便捷、手術時間短、費用低。不過，這種術式的缺點在于復發率太高，有70%的患者會復發。所以，目前在國內并不提倡這種術式。

2.肛瘺（瘺管）切除術。多用于治療復雜性肛瘺。1992年，日本的高野正博開展了保留肛門括約肌的肛瘺根治術，并稱之為肛瘺的解剖學根治術，具體手術方法為切除全部瘺管，保留以括約肌為主的正常組織，創面向外引流，閉鎖內口部的缺損。

3.切開掛線術。切開掛線術是一種極具特色的“中西醫結合”的手術療法，主要是基于中醫外科傳統理論與思路，并結合現代醫學的手術技術，力求更加完善地解決肛瘺的治療問題。

所謂“切開掛線術”，就是切開法與掛線療法的組合，旨在“部分切開，部分掛線”。所謂“切開”，就是逐漸切開瘺管，局部形成瘢痕而愈合；而所謂“掛線”，主要是在肛門括約肌這個部位，讓它通過慢性割勒的作用，把內口和接近內口的管道處理掉，從而將肛門括約肌的功能損傷減輕到最小的程度，這是當前比較成熟的療法。上文中的吳先生接受的就是這種療法。

由于肛門處的特殊位置和解剖特征，“切開掛線術”其實需要有很多技巧，第一要準確尋找內口，這是所有肛瘺手術的關鍵，很多肛瘺手術的失敗，都是由于這一點沒有做好；第二就是局部創面引流要通暢，有的時候盲目追求創面小，縫針少，反而會遺患無窮；第三，換藥的時候一定要仔細，假性愈合要看真切；第四，有些肛瘺很復雜，有很多的枝枝蔓蔓，醫學上稱為“交通支”，在不影響肛門功能的情況下，要清除干凈，要全部剖開引流，不要殘留這些交通支；第五，使用掛線療法的，在脫線時候的處理也很關鍵。有些患者術后過了一段時間又復發了，就是在脫線的時候沒有處理好所致，一旦沒有處理好就相當于這個刀白開了。

另外，“切開掛線術”強調，手術一定要把握好手術指證，并不是想開就能開，要多方面考慮。首先就是要將炎癥性腸病排除；第二是要排除結核性肛瘺，雖然現在生活水平提高了，但是還有些偏遠地區、營養跟不上的人會得結核性肛瘺，這些患者也必須要用抗癆治療才能取得最佳療效，不適宜手術。

術后做好護理才會免遭復發

肛瘺手術后，不少患者會擔心再復發。一般而言，手術以后復發的概率比較小，如果復發了，那么首先要做的是分析復發的原因。比如考慮是否患有炎癥性腸病，及時做腸鏡檢查；比如要分析是不是按照醫囑認真接受換藥了；比如是不是年輕醫生手術沒有處理到位，或者是不是患者本身屬于結核性的肛瘺，但沒有用抗癆藥物處理創面最后引起了復發。

需特別提醒的是，一般肛瘺患者手術后需住院7～10天，但要等創面真正長好其實需要2～3周的時間，在此期間，一定要按照醫囑經常到醫院讓專業的醫生觀察、換藥，不要因為怕換藥時的疼痛而不去隨訪，失去了及時處理創面的機會。

此外，肛瘺患者在做完手術后還要注意以下幾點：

1.手術后第一天飲食可以主要吃流質食物，第二到第三天可以吃普通的飲食，要注意多吃些新鮮的水果、易消化或者是高蛋白的食物，這樣有助于手術切口的愈合。

2.排便后盡量用溫水將傷口清洗干凈，盡可能的一天排便1次，便前便后用溫開水進行坐浴以減輕疼痛，要保持肛門周圍的清潔。

3.肛瘺手術后，患者要根據身體的情況進行適當的鍛煉，這樣可以增強抵抗力以及促進血液循環，才能更好地抵御疾病的侵襲。

4.平時以清淡飲食為主。比如可以多吃一些蔬菜、水果，多喝水，不要吃辛辣的食物，保持大便通暢；最好不要喝酒。