規范用藥可讓治癬不“丟臉”

常怡勇

體癬是指發生于除頭皮、毛發、掌跖和甲板以外的淺表部位的皮膚癬菌感染。股癬則特指發生于腹股溝、會陰部、肛周和臀部的皮膚癬菌感染，屬于特殊部位的體癬，二者也常合稱為體股癬。體股癬主要采用藥物治療，包括局部藥物治療、口服藥物治療。

局部藥物治療

局部外用抗真菌藥物治療為癬病藥物治療的首選。一般為每日1～2次，療程2～4周。外用藥以咪唑類和丙烯胺類藥物最常用。

咪唑類（俗稱“康唑”類）藥物包括咪康唑、益康唑、酮康唑、硫康唑、舍他康唑、盧立康唑、克霉唑、聯苯芐唑等。丙烯胺類（俗稱“萘芬”類）藥物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等。其他還有阿莫羅芬（嗎啉類）、利拉萘酯（硫代氨基甲酸酯類）、環吡酮胺（環吡酮類），以及咪唑類和丙烯胺類復合制劑等。同時含有抗真菌藥物和糖皮質激素的復方制劑，可用于治療炎癥較重的體股癬患者，但應注意避免糖皮質激素的不良反應，建議限期應用1～2周，隨后改為外用單方抗真菌藥物至皮損清除。

局部治療失敗通常和患者依從性差、療程不足、污染物品密切接觸的再感染、誤診及少見菌種感染等因素有關。因此，結合患者具體情況個體化分析，調整治療藥物和用藥方法、強化患者教育對減少治療失敗很重要。炎癥反應劇烈、皮膚皺褶、陰囊及股部等薄嫩部位的局部藥物治療，需特別注意藥物劑型選擇，避免用含酒精的搽劑或噴霧劑，防止刺激使病情加重。炎癥早期宜選擇含有曲安奈德等中弱效激素成分加抗真菌藥物的復方制劑，避免使用含丙酸氯倍他索等強效或超強效激素成分的復方制劑。還要注意用藥次數（一般每天用藥1～2次），即便是“溫柔”的外用藥，如果用藥次數過多、涂抹用量過大，也會加重局部的炎癥反應。對于合并局部浸潤肥厚苔蘚樣變的患者，可酌情加用去角質或抗增生類外用藥物，但皮膚皺褶部位應注意藥物濃度，避免局部刺激。

口服藥物治療（系統治療）

外用藥治療效果不佳、皮損泛發或反復發作以及免疫功能低下患者，可口服抗真菌藥物治療。常用藥物有特比萘芬和伊曲康唑。

特比萘芬成人量為250mg每天，療程1～2周。伊曲康唑200～400mg每天，療程1～2周。如患者合并有足癬或/和甲真菌病，建議一并治療。患有濕疹、特應性皮炎、銀屑病等慢性皮膚疾病的患者，如果在原有皮損周圍繼發體股癬，易受原發病治療的影響導致病情加重，建議先進行抗真菌藥物治療，并適當延長外用藥療程。如果患者因局部抗真菌用藥次數多或者療程過長，難以堅持治療，可考慮加用口服抗真菌藥物以提高療效。

另外，還要注意特殊類型體股癬的藥物治療。比如面癬，因部位特殊，常存在前期不規范用藥導致局部炎癥反應較重，或合并脂溢性皮炎、毛囊炎、激素依賴性皮炎或玫瑰痤瘡等。因此治療中應避免使用含有糖皮質激素的復方制劑，必要時加用口服抗真菌藥物，藥物劑量及療程與體股癬基本一致。合并馬拉色菌感染時，口服用藥建議首選伊曲康唑。合并細菌、蠕形螨等其他病原體感染時，亦需相應治療。毳毛癬在外用抗真菌藥物治療同時，口服抗真菌藥物至少2周。

特殊人群用藥更需個體化

而對于特殊群體體股癬的藥物治療，還有以下細節和要點——

1.老年人：除了感染部位及受累面積，還需要考慮合并癥和藥物相互作用等因素。如果感染面積較大且不宜采用口服治療時，局部治療應適當延長療程。需要口服抗真菌藥時，宜選擇藥物相互作用較少的藥物。比如口服用藥中，伊曲康唑主要通過肝臟細胞色素P450酶CYP3A4代謝路徑，應盡量避免和存在相同代謝路徑的藥物同時使用。對于明顯肝功能不全的患者，特比萘芬和伊曲康唑均應盡量避免使用，必須應用時應在肝功能嚴格監控下進行。腎臟清除率下降的患者，應調整特比萘芬劑量或者避免使用。充血性心力衰竭等心室功能障礙病史的患者不應使用伊曲康唑。

2.兒童：兒童皮膚更新速度較快，局部治療可能比成人患者有更好的臨床療效。皮損面積過大或者有明顯的毳毛受累時，可以考慮聯合口服抗真菌藥，特比萘芬和伊曲康唑治療兒童體股癬均安全有效。嬰幼兒發生大面積體股癬的風險極低，外用抗真菌藥物是治療首選，咪康唑、酮康唑、聯苯芐唑、特比萘芬等外用抗真菌藥可用于嬰幼兒的體股癬治療。極個別存在免疫缺陷的患兒可能需要口服抗真菌藥物治療。

3.妊娠及哺乳期：根據美國食品藥品監督管理局（FDA）的妊娠期藥物安全分級標準，目前歸入B類的抗真菌藥包括克霉唑、奧昔康唑、特比萘芬、萘替芬、環吡酮胺等藥物，在大劑量的動物安全性研究中沒有發現生殖毒性。克霉唑和咪康唑在多項大樣本的妊娠早期及中后期的臨床研究中表現出很好的安全性，未發現明確與之相關的胎兒異常的報告。上述藥物可在權衡利弊后酌情用于妊娠期體股癬的局部治療。在哺乳期藥物安全分級中，克霉唑、酮康唑、咪康唑、特比萘芬等外用抗真菌藥被列入L2級（較安全，在有限數量的對哺乳母親用藥研究中，沒有證據顯示其副作用增加，哺乳母親使用該種藥物有危險性的證據很少）。口服用特比萘芬和氟康唑亦列入L2級。哺乳期的體股癬，建議以L2級抗真菌藥物的局部治療為主。

4.免疫缺陷人群：建議局部與口服抗真菌藥物聯合治療，療程適當延長并個體化，同時積極糾正免疫缺陷狀態。對于部分持續存在免疫功能缺陷的患者，可能需要長期維持治療。存在免疫缺陷的患者，多合并包括體股癬在內的多部位、嚴重、泛發的真菌感染，通常需要口服抗真菌藥物甚至長期維持治療，必要時轉診上級醫院進一步診治。系統使用抗HIV蛋白酶抑制劑及抗腫瘤化療藥物、器官移植免疫抑制劑及糖皮質激素的人群選擇口服抗真菌藥物時，應特別注意藥物相互作用。

5.糖尿病人群：因自身免疫功能紊亂，皮膚糖原含量增高，發生包括體股癬在內的多種淺部真菌感染的風險較高，且復發風險隨之增高。因此，有效控制血糖同時，積極抗真菌治療尤為重要，局部抗真菌治療應適當延長療程，多部位受累時建議早期加用抗真菌藥物口服，選擇時注意藥物相互作用。

（下期將介紹治療體股癬的代表藥物，敬請期待！）