引流消腫多模式護(hù)理對乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)后上肢淋巴水腫的影響

黃 麗，李祎萍

外科手術(shù)是臨床治療乳腺癌的有效方法，能實現(xiàn)對癌組織的有效切除，乳腺癌根治術(shù)病人5年生存率可達(dá)到84.3%，有助于改善病人生存質(zhì)量[1-3]。但乳腺癌根治術(shù)對淋巴網(wǎng)有一定破壞性，導(dǎo)致高蛋白液體回流受阻，進(jìn)而誘發(fā)上肢淋巴水腫，甚至造成上肢功能障礙。文獻(xiàn)報告顯示，乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率為6%～60%，且部分病人術(shù)后3年內(nèi)仍有淋巴水腫風(fēng)險[4]。臨床針對乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)后上肢淋巴水腫提出了徒手淋巴引流術(shù)，引流效果較好，但其他研究認(rèn)為，單一徒手淋巴引流效果存在局限性，聯(lián)合治療或有更加出色表現(xiàn)[5]。引流消腫多模式護(hù)理是一種以淋巴引流、肢體消腫為目的，從不同角度出發(fā)制訂的護(hù)理方案，以緩解乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)后上肢淋巴水腫，促進(jìn)功能恢復(fù)。本研究在乳腺癌根治術(shù)病人中應(yīng)用引流消腫多模式護(hù)理，探究其對病人術(shù)后上肢淋巴水腫的影響。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇本院2019年10月—2021年9月收治的乳腺癌根治術(shù)病人共230例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)診斷確診為乳腺癌；單側(cè)病變；確定行根治術(shù)；術(shù)前病人雙上肢無水腫，且周徑無明顯差異；術(shù)前上肢活動功能良好；手術(shù)過程順利，且病人術(shù)后體征指標(biāo)穩(wěn)定；知曉研究項目，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知、溝通障礙；既往有精神病史；患有其他可能誘發(fā)上肢功能障礙的疾病；伴有腎性、心源性等可能誘發(fā)肢體水腫的疾病。按基礎(chǔ)資料有匹配性原則分組，對照組年齡(44.83±2.38)歲；病程(12.38±4.20)個月；病變位置：左側(cè)65例，右側(cè)50例；術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)：(12.20±2.04)個；干預(yù)前水腫程度：輕度30例，中度40例，重度45例。觀察組年齡(45.02±2.19)歲；病程(12.70±4.09)個月；病變位置：左側(cè)68例，右側(cè)47例；術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)：(12.74±1.98)個；干預(yù)前水腫程度：輕度31例，中度41例，重度43例。兩組年齡、病程、病變位置、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)、干預(yù)前水腫程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 首先由獲得國際淋巴水腫治療師資質(zhì)的專科護(hù)士對參加研究的醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)。培訓(xùn)的內(nèi)容包括研究對象的正確篩選，淋巴水腫最新理念、理論、研究步驟和方法，并著重強調(diào)對照組與觀察組的區(qū)別。

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理。①常規(guī)健康教育：專科護(hù)士結(jié)合臨床案例開展常規(guī)健康教育，介紹術(shù)后上肢淋巴水腫癥狀、相關(guān)因素、危害及防治對策等，并說明臨床預(yù)防上肢淋巴水腫的護(hù)理措施，明確護(hù)理配合要求，每次教育時長20～40 min。②徒手淋巴引流：專科護(hù)士指導(dǎo)病人平躺，按淋巴循環(huán)方向，以靜止劃圈鏟型手法按“近—遠(yuǎn)—近”順序輕推皮膚，保持施力方向與淋巴流動方向相同，以促進(jìn)淋巴按“手部—前臂—腋下—上臂—肋間區(qū)域—頸部和鎖骨下”方向回流，每天1次，每次1 h，連續(xù)干預(yù)2周[6-7]。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加引流消腫多模式護(hù)理，具體如下。

1.2.2.1 遠(yuǎn)紅外線照射消腫 采用遠(yuǎn)紅外線治療機(jī)對乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫病人實施遠(yuǎn)紅外線照射消腫治療，協(xié)助病人去除患側(cè)上肢衣物、暴露皮膚，擺放好患側(cè)上肢后，移動治療儀探頭置于患側(cè)上肢，啟動儀器，波長為4.0～14.0 μm，治療溫度為42 ℃左右，每天烘療時間為2 h，每周5 d，連續(xù)干預(yù)2周；治療過程中，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常性詢問病人患側(cè)上肢感受，并據(jù)此調(diào)節(jié)治療溫度，避免灼熱燙傷。

1.2.2.2 功能貼布引流療法 皮硝外敷消腫護(hù)理后，專科護(hù)士即可針對病人實施功能貼布引流治療，張貼部位包括上臂掌側(cè)、前臂掌側(cè)、上臂背外側(cè)、前臂掌背。①上臂掌側(cè)引流貼法：引導(dǎo)病人伸直患側(cè)肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)保持外展位，將爪形貼布固定于鎖骨下肩峰端，按上臂掌側(cè)自然拉伸，延至肘關(guān)節(jié)。②前臂掌側(cè)引流貼法：引導(dǎo)病人伸直患側(cè)肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)保持背伸位，將爪形貼布固定于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，按前臂掌側(cè)自然拉伸，延至掌心。③上臂背外側(cè)引流貼法：引導(dǎo)病人前屈肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)保持屈曲位，將爪形貼布固定于肩關(guān)節(jié)后部，按上臂背側(cè)、外側(cè)自然拉伸，延至肘部。④前臂掌背側(cè)引流貼法：引導(dǎo)病人伸直肘關(guān)節(jié)，腕、掌指關(guān)節(jié)保持屈曲位，將爪形貼布固定于肱骨外側(cè)髁上，按前臂背側(cè)自然拉伸，延至手指末。完成其他治療后，專科護(hù)士即可對病人實施功能貼布引流每天1次，每周5 d，連續(xù)干預(yù)2周[8-9]。

1.3 評價指標(biāo) ①水腫程度。護(hù)理干預(yù)2周后，專科護(hù)士對病人雙上肢周徑值進(jìn)行測量，根據(jù)雙上肢周徑差判斷水腫程度，將水腫程度分為無、輕度、中度、重度4級；無：雙上肢同位置周徑值無差異；輕度：患側(cè)上肢水腫最嚴(yán)重處周徑與健側(cè)同位置周徑差值小于3 cm，且水腫位置在上臂近端；中度：患側(cè)上肢水腫最嚴(yán)重處周徑與健側(cè)同位置周徑差值為3～6 cm，水腫部位包括前臂、手背等；重度：患側(cè)上肢水腫最嚴(yán)重處周徑與健側(cè)同位置周徑差值大于6 cm，整個上肢均有水腫癥狀，且上臂、肩關(guān)節(jié)功能受到限制，專科護(hù)士根據(jù)評價結(jié)果統(tǒng)計各級水腫程度病人例數(shù)[10-11]。②上肢功能。護(hù)理干預(yù)2周后，專科護(hù)士采用上肢功能障礙評定量表(DASH量表)評價病人上肢功能，量表包括3個維度，分別為日常活動功能、上肢活動功能、上肢癥狀，共有11個條目，均采取5級評分法，分值為1～5分，維度得分與量表總分=[(維度得分或量表總分/條目數(shù))-1]×25，評分越高則上肢功能障礙越嚴(yán)重[12-13]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人上肢水腫程度比較

表2 兩組病人上肢功能狀況比較 單位：分

3 討論

乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫與局部淋巴系統(tǒng)遭受破壞、組織痙攣、瘢痕增生有關(guān)，文獻(xiàn)報告顯示，上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)病人術(shù)后生活質(zhì)量的獨立影響因素，導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)程緩慢[14-16]。而常規(guī)肢體功能鍛煉、壓力治療及手術(shù)干預(yù)等方法在操作簡便性、可重復(fù)性上存在局限性，故仍需積極探究新的護(hù)理模式[17]。

本研究在乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫病人中應(yīng)用引流消腫多模式護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后上肢中重度水腫病人占比為9.57%低于對照組的19.13%(P<0.05)；觀察組術(shù)后上肢功能評定表日常社會功能、上肢活動功能、上肢癥狀3個維度評分均小于對照組(P<0.05)。本研究在乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫病人中應(yīng)用遠(yuǎn)紅外線照射療法，遠(yuǎn)紅外線有輻射、共振及熱效應(yīng)3種生物學(xué)效應(yīng)，其中輻射、共振效應(yīng)能促進(jìn)游離電荷、離子振蕩，而熱效應(yīng)有擴(kuò)張局部血管、淋巴管的作用，可促進(jìn)局部微循環(huán)；此外，通過遠(yuǎn)紅外照射熱效應(yīng)能激活吞噬細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞，實現(xiàn)對淋巴水腫組織中多余蛋白的吞噬、吸收，可緩解炎癥反應(yīng)、促進(jìn)組織液回流，進(jìn)而緩解水腫癥狀，加快上肢功能康復(fù)進(jìn)程[18-19]。本研究在乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫病人中應(yīng)用功能貼布引流療法，功能貼布具有良好的延展性，據(jù)此對淋巴水腫患肢實施干預(yù)，能擴(kuò)大皮膚、肌肉間隙，對血液、淋巴循環(huán)有促進(jìn)作用，且能實現(xiàn)對皮膚感受器的持續(xù)、有效干預(yù)，有助于增大機(jī)體疼痛閾值，緩解疼痛感，進(jìn)而促進(jìn)上肢功能恢復(fù)[20]。蔡洪梅等[21]研究顯示，功能貼布在乳腺癌根治術(shù)病人中應(yīng)用后，病人上肢水腫程度、淋巴流量、上肢功能相較治療前均得到顯著改善，證實了本研究結(jié)論，提示功能貼布能擴(kuò)大皮膚與肌肉間隙，可促進(jìn)淋巴、血液循環(huán)，但其應(yīng)用的長期效應(yīng)仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，引流消腫多模式護(hù)理在乳腺癌根治術(shù)病人中的應(yīng)用，能促進(jìn)上肢淋巴回流，緩解水腫癥狀，改善患側(cè)上肢功能。