醫護一體化管理在眼科日間病房流程優化中的應用

王曉鳳 竺慧 王娟 崔明蘭 汪靈燕 薛昌萍 毛佳

隨著人口老齡化的快速進展，年齡相關的眼科疾病病人增長迅速，相應的醫療需求也迅速增加。老年性白內障又稱年齡相關性白內障[1]，多見于中老年人，隨年齡增加其發病率明顯增加，若不能及時就醫會延誤診斷和治療，導致視力恢復差、并發癥高等問題[2]。傳統的醫療模式時間長，費用高，日間病房以其“短、平、快”的特點有效緩解了住院病房和門診出現的病人積壓[3-4]。我院自2014年開展白內障日間病房以來，經歷了摸索、創新并不斷改進的過程，實現了病人24 h內完成住院、手術、出院的治療全過程，解決了廣大病人的就醫需求。2016年中國日間手術聯盟推薦首批眼科日間手術6個[5-6]。2018年1月國家衛健委發布通知明確提出要“創新醫療服務模式，滿足醫療服務新需求”。日間病房作為介于住院與門診之間的一種新型就醫模式，其管理一直是近年來的研究熱點。目前，國內眼科日間病房管理模式的研究主要集中在病區的設置及行政管理上[7]，但日間病房實際運行管理中仍存在病人爽約、手術安全等問題。我科于2020年8月引入醫護一體化管理模式，并不斷進行流程優化，深入融合醫療與護理工作，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年9～12月在我院接受眼科日間手術治療老年病人362例為對照組，男164例，女198例，年齡60～90歲，平均(73.5±6.7)歲；另選取2020年9～12月在我院接受眼科日間手術治療老年病人328例為觀察組，男136例，女192例，年齡60～100歲，平均(74.1±6.5)歲。所有病人均滿足第9版《眼科學》中的老年性白內障的診斷標準[1]，且符合日間手術條件，排除嚴重全身疾病、意識不清或不合作、患精神類疾病病人。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 (1)對照組采用常規流程[8]：醫、護、患各自完成相關的職責及任務，門診醫生確定符合日間手術條件的老年性白內障病人并開具相應的術前檢查；病人完成入院及術前準備，按預約時間來院接受手術及術后復查、換藥；門診護士負責登記信息，預約手術時間，告知相關注意事項；病房護士完成出入院相關手續、圍術期護理及注意事項宣教等。(2)觀察組在對照組的基礎上采用醫護一體化管理模式，由固定醫生、門診專職護士及病區固定護士共同管理病人，同時進行流程的梳理與優化，醫、護、患共同完成時間軸上的相關工作。

1.2.1 醫護一體化管理模式的構建：我科日間病房有專用床位10張，收治病人均為白內障病人，日間病房專職醫生2人，專職護士3人。醫護一體化管理模式的構建過程包括：(1)成立醫護一體化合作組，由科主任、護士長負責，選取眼科高年資專科護士參與，由日間門診專職?？谱o士、病房專職醫生及病房?？谱o士組成流程優化小組，建立包含手術醫生在內的日間病房醫護一體化微信群。(2)制訂醫護一體化的溝通制度、績效考核制度、崗位管理制度、培訓制度等。(3)明確流程優化小組工作任務，小組成員共同梳理原有流程，評估流程中存在的問題及原因；設計以病人為中心的流程優化方案，體現簡便、安全、高效。(4)醫、護、患三方共同實施流程優化相關措施并針對評價指標進行觀察。

1.2.2 常規流程存在的問題：(1)科室床位緊張，預約病人多，同時存在病人忘記預約時間爽約的情況；(2)接觸時間短，住院流程及疾病相關知識的宣教效果欠佳；(3)門診病人多，醫生開立術前檢查項目不全，病人找不到醫生，矛盾隱患多；(4)日間手術周轉較快，病歷完整性及準確性、病人身份識別及手術眼部位等存在錯誤風險等。

1.2.3 醫護一體化管理模式下的優化： (1)住院前環節的優化：常規流程的基礎上，增加門診預約接待護士核對環節，以減少因檢查單開立不全不能如期手術的情況；增加提醒病人住院環節，門診護士在預約手術日前3～5 d聯系病人，篩查手術指征，和病人確認手術日期，并提醒病人開始術前點眼液等準備工作，避免老年病人因記憶力下降忘記或記錯預約時間情況，對不能如約前來的病人重新預約時間，同時將釋放出來的床位重新預約病人。(2)住院期間流程的優化：病區內專職護士與醫生共同完成術前的評估、病歷的完善等工作，再次核查術前檢查結果，如病人忘帶檢查單時由檢驗系統直接查詢打印，制定并實施心理護理、健康宣教、活動決策、疼痛管理、術后并發癥預防等；術后醫護共同完成出院病人宣教及次日清晨的換藥工作，賦權病人參與醫院開展的線上滿意度調查評價。(3)宣教模式的優化：針對老年性白內障病人年齡大，視力、聽力、記憶力均有不同程度受損的現狀，開展分階段有重點多形式的健康宣教，以減少病人每次需記憶的內容；入院前采取口頭宣教、發放紙質宣教單、二維碼掃碼后視頻宣教以及院內的幻燈片、視頻集中宣教等多種形式的指導，增加病人了解相關知識的途徑；不同階段有不同重點的宣教內容，如門診重點介紹日間病房流程、交代檢查項目并跟蹤檢查結果，住院后重點介紹手術配合方法及出院后的注意事項等。(4)病人安全管理的優化：通過檢驗系統、表單系統、先聯電子病歷系統、移動護理系統等信息化閉環管理保障病人安全。通過PDA掃碼器掃碼病人腕帶與手麻系統確認病人術前相關的交接內容，同時核對病歷中的手術安全核對單、手術病人交接轉運單等，三碼信息核對一致方可與手術室交接病人。

1.3 觀察指標 (1)日間手術失約率：指登記手術日期后因各種原因未能按約定時間來院住院病人占總病人數的比率。(2)病人滿意率：采用醫院滿意度調查結果作為評價。(3)不良事件發生率：指發生不良事件的例次占總手術例次的比率。不良事件包含各環節各崗位人員攔截的或發生的醫療、護理等異常事件，如手術部位標識錯誤、醫療文件缺失、身份識別錯誤等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組病人失約率由17.40%下降至3.04%，不良事件的發生率由16.85%下降至3.35%，病人對醫護工作滿意率由92%上升至100%，差異均有統計學意義。見表1。

表1 2組失約率、病人滿意率、不良事件發生率比較(n，%)

3 討論

3.1 醫護一體化管理模式有利于日間病房流程的優化與管理 醫護一體化管理模式是醫護雙方以專業知識和能力為前提，通過溝通協調，共同為病人決策，雙方分擔責任，提供醫療護理服務的過程[8-9]。而醫護合作模式彌補了傳統模式下醫患、護患兩條平行線,醫護工作相對獨立、缺乏高效溝通與協作的不足。本文研究與連玉等[10]將醫護一體化模式應用在獨立收治管理的日間病房的研究結果一致，醫生及病人的滿意度均得到了提升。

醫護一體化管理模式將醫生、護士整合成為病人服務的一個整體，將傳統的就醫模式重建為醫-護-患三位一體的工作格局，病人有問題時醫護一體化中的任意一人均能解決。在此模式下優化流程實現了服務的集中化與高效率，如術前檢查單開立不全時，門診專職護士審核時可立即發現并現場解決，病人無需再往返醫生門診，甚至出現醫生手術或會診時病人找不到醫生的現象。醫護一體化模式下的流程優化使病人就診更順暢，更有利于日間病房的高效快速運轉。

3.2 分階段有重點多形式的宣教適合眼科日間病房 老年性白內障病人視力、聽力、記憶力等有所衰退，由于床位緊張預約時間長，病人更易記錯時間，不能按時如約前來接受治療，擾亂了日間病房的工作計劃，浪費醫療資源的同時延誤了病人的治療。紙質版宣教單及宣教二維碼等多種形式的宣教為病人提供了更多更便捷的宣教途徑及方法，按照手術前后有重點的宣教有利于老年病人記憶，分階段有重點使日間病人的術前教育、術中管理、術后宣教環環相扣，效果明顯。術前3 d通過短信或電話與病人確認住院時間及提醒術前點眼藥等，彌補了病人因預約時間長或記憶力差等導致的記錯時間，病人的失約率因此得到明顯下降。

3.3 醫護一體化模式下的流程優化有利于病人安全 醫護一體化模式使得醫護間信息得到最大程度的共享，溝通渠道和方式更通暢，合作更便捷高效。醫護患三方圍繞日間手術圍術期的要求共同開展手術指征篩查、術前準備、身份核對等工作。流程優化后采用信息化閉環管理身份核對方法，通過術前腕帶、手術安全核對單、接病人手術單的三碼掃描核對，信息一致方可接走病人，在進行交接病人時核對眼別、手術名稱以及交接單的內容等，大大降低了手術眼別標識錯誤、醫療文件書寫缺陷等不良事件，使病人安全得到保障，病人滿意度也因此得到了提高。

醫護一體化管理模式是眼科日間病房貫徹“以病人為中心”服務理念的管理模式，更有利于流程的優化，增加了醫-護-患溝通的有效性，加快了日間手術運作效率，簡化了醫生的工作流程，提升了醫護人員工作效率，更有利于病人安全，降低不良事件的發生，值得在眼科日間病房推廣應用。本研究樣本僅來自江蘇省一家綜合性三甲醫院，且兩組病例時間不同步，對照組在前、觀察組在后，結果可能存在偏倚，有待開展多中心、大樣本、高質量的隨機對照研究。