老年胃癌根治術后病人出院30天內非計劃再入院的危險因素分析

劉子婕 曹勤洪 姚學權

30 d內非計劃再入院是指病人出院后30 d內因相同或相關疾病導致的無法預測的再次入院[1]。作為醫療質量的衡量標準，非計劃再入院正受到越來越多的關注。現有一些研究表明，癌癥病人30 d內非計劃再入院與其高死亡率、低生活質量以及5年總生存期顯著縮短有關[2]。非計劃再入院給病人和醫療系統帶來巨大的臨床和經濟負擔，因此，降低出院后早期并發癥發生率和再入院率具有重要意義。本研究通過對胃癌根治術后出院30 d內非計劃再入院的老年病人的資料進行回顧性分析，合理評估影響早期非計劃再入院的危險因素，以期為有效降低再入院率，改善病人預后、提高病人生活質量提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2009～2019年在江蘇省中醫院消化系腫瘤外科行根治性胃癌切除術的老年病人。納入標準：(1)因原發性胃癌而接受根治性胃切除術(均采用開腹手術+D2淋巴結清掃術)的病人；(2)年齡≥70歲。排除標準：(1)同時患有其他惡性腫瘤；(2)住院期間或出院30 d內死亡；(3)因化療、放療等輔助治療計劃或其他無關疾病再次入院；(4)臨床資料收集不完整、失訪。共收集病例626例，年齡70～94歲，平均(75.2±4.2)歲，其中男457例，女169例，根據出院后30 d內是否發生非計劃再入院分為再入院組(19例)和未再入院組(607例)。

1.2 觀察指標 收集病人的臨床及手術相關資料，包括年齡、性別、BMI、腫瘤分期和轉移情況、基礎疾病(糖尿病、冠心病、腦梗死、高血壓)、其他合并癥；術前Karnofsky功能狀態(KPS)評分、白蛋白水平及貧血、肺功能、新輔助化療情況；手術方式、手術時間、術中總失血量、術后并發癥嚴重程度、住院時間及總住院時間。術后并發癥嚴重程度采用Clavien-Dindo評分[3]進行分級，未出現并發癥及1級、2級者定為無/輕度并發癥，3級及以上者定為嚴重并發癥。

1.3 統計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布者以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布者以中位數(四分位數間距)[M(P25,P75)]表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法：運用Logistic回歸分析影響胃癌根治術后病人再入院的獨立危險因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出院30 d內非計劃再入院原因 在本研究中，共有19例病人出院30 d內發生非計劃再入院，再入院的原因包括腹脹7例(36.84%)、感染6例(31.58%)、吻合口瘺3例(15.79%)、腸梗阻2例(10.53%)和腎功能不全1例(5.26%)。

2.2 2組病人臨床相關資料比較 2組年齡、性別、BMI、腫瘤分期、基礎慢病、其他合并癥、術前肺功能情況、術前貧血狀況、新輔助化療與否及總住院時間等差異均無統計學意義(P>0.05)。與未再入院組相比，再入院組的術前白蛋白水平、KPS評分顯著降低，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人臨床相關資料比較(n, %)

2.3 2組病人手術相關資料比較 2組手術時間、術后并發癥嚴重程度差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人手術相關資料比較(n, %)

2.4 出院30 d內非計劃再入院危險因素的回歸分析 Logistic回歸分析發現，術前KPS評分(OR=0.971，95%CI：0.949～0.993，P=0.011)、術后并發癥(OR=4.895，95%CI：1.843～12.999，P=0.001)是影響出院30 d內非計劃再入院的獨立危險因素。見表3。

表3 出院30 d內非計劃再入院危險因素Logistic回歸分析

3 討論

老年胃癌病人常由于基礎疾病復雜、患病后癥狀隱匿等原因導致就診不及時、治療效果不佳、預后一般。此外，受生理功能變化、器官功能衰退等因素影響，老年病人的自我照護能力、疾病管理能力、依從性等也較年輕病人明顯下降，因此其出院后短期再入院的風險也更高。再入院不僅會給病人和醫療系統帶來巨大的臨床和經濟負擔，還可能影響病人的術后恢復、增加死亡風險[4]。明確病人早期再入院的發生率、原因及危險因素對于改善老年病人胃癌術后預后至關重要。

本研究再入院率為3.04%，這一結果遠低于歐美國家報道的14.2%～15.4%[5]，這可能與我科積極實行出院后早期(2周內)隨訪有關。早期隨訪能發現一些潛在的再入院風險，促使病人及時門診就診解決，避免情況惡化致再入院治療。

本研究表明，術前KPS評分較低是影響非計劃再入院的獨立危險因素。此外，盡管Logistic回歸分析顯示術前白蛋白水平不是非計劃再入院的危險因素，但術前白蛋白水平下降的病人，其再入院率仍呈現一定升高趨勢。白蛋白水平反映蛋白質的儲存和利用，其減少與營養不良密切相關，而較低的KPS評分也往往代表了病人健康狀態、營養情況較差。因此我們可以試著得出結論，術前營養不良會導致早期再入院風險增加。目前已有報道稱，營養不良與腹部手術病人術后并發癥的高發生率相關[6-7]，Zhuang[8]等的研究也證實了營養不良是影響胃癌病人出院后30 d內非計劃再入院的危險因素。

在既往研究中，關于術后并發癥與早期再入院之間的關聯一向存在爭議。Kassin等[9]認為術后住院期間出現并發癥與較高的30 d再入院率獨立相關，但在Asaoka等[10]及其他研究[8，11]中，術后住院期間出現并發癥的病人，其再入院的風險并沒有增加。我們的研究結果顯示，與那些術后出現較輕并發癥或未出現并發癥的病人相比，出現嚴重并發癥的病人再入院的風險顯著增加。這可能是由于本研究對術后并發癥進行了分層研究，更側重于分析并發癥嚴重程度的不同對再入院率的影響，而既往的研究更注重術后有無并發癥對再入院的影響。

本次研究存在以下不足，首先，這是一項單中心的回顧性研究，且樣本量相對較少，因此結果可能不能推廣到國內其他醫療機構。其次，納入的病人只記錄了其再入院的主要原因，所以對于有多種潛在病因的病人來說，某些危險因素存在被低估或高估的可能。最后，病人是否再次入院還受到病人個人意志和社會經濟條件的顯著影響。

綜上所述，我們的回顧性研究結果顯示，老年病人胃癌根治術后出院30 d內非計劃再入院率為3.04%。術前KPS評分較低及術后出現嚴重并發癥是影響早期非計劃再入院的獨立危險因素。對伴有這些高危因素的胃癌根治術后老年病人，改善基礎營養狀況，加強圍手術期及術后管理，強化對病人及家屬的健康教育，完善出院前評估及出院后早期隨訪，或可降低其再入院風險，使之獲得更大的生存收益。