老年透析病人前瞻性記憶功能的康復護理干預研究

陸雯 李夢婷 張留平 王越 謝慶磊 王彬 王麗娟

血液透析(hemodialysis, HD)是終末期腎臟疾病(end stage renal disease, ESRD)的重要腎臟替代治療方式。大量報道顯示，維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)病人普遍存在認知功能障礙[1]，其患病率高達30%～87%[2]，可表現為記憶力受損，尤其是前瞻性記憶(prospective memory，PM) 受損[3]。PM指“記住在某個特定時間完成某件事或者在規定時間內完成某件事”，是一種對將來計劃的記憶，分為基于事件的前瞻性記憶(event based prospective memory，EBPM) 和基于時間的前瞻性記憶(time based prospective memory，TBPM)[4-5]。MHD病人PM受損會降低其治療依從性，從而導致相關并發癥增加，不僅影響生活質量，而且會增加住院率、病死率[6]。多項研究表明, 通過康復治療可以改善認知功能障礙的各種臨床表現[7]。因此，本研究通過隨機對照研究，探討康復訓練對老年MHD病人PM的改善作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇本院2018～2020年進行MHD的老年病人為研究對象。共納入病人100例，其中男53例, 女47例，年齡65～78歲，平均(66.87±4.85)歲；腎小球腎炎38例，高血壓腎病27例，糖尿病腎病26例，多囊腎及其他疾病9例。采用隨機數表法將病人分為對照組和試驗組，每組50例。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)透析時間≥3個月；(3)無視覺、聽覺、運動障礙；(4)非文盲，MMSE得分≥27分；(5)知情同意，自愿參加本研究。排除標準：(1)合并急性感染、惡性腫瘤、血液系統疾病病人；(2)既往有精神疾病史病人；(3)伴有嚴重心腦血管疾病后遺癥病人；(4)合并AD、PD等神經系統疾病病人。

1.2 研究工具

1.2.1 MMSE：由Folstein等[8]于1975年編制，內容包括定向、記憶、計算和注意、回憶、命名、語言以及視覺空間功能，總分30分，測試用時5～10 min。

1.2.2 中文版劍橋前瞻性記憶測試量表(C-CAMPROMPT)：該量表由我國學者竇祖林進行漢化，經過檢驗，該量表的重測信度和分半信度分別為0.981和0.627，內部一致性信度Cronbach’α系數=0.742。該量表共分為EBPM和TBPM兩個維度，總分為36分，分數越高，則記憶能力越好[9-10]。

1.2.3 生活質量量表(SF-36)：SF-36作為簡明健康調查問卷，它從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面全面概括了被調查者的生存質量，并可歸納為軀體癥狀(PCS)和精神癥狀(MCS)兩個維度。得分越高表示生活質量越高[11]。

1.3 干預方法

1.3.1 組建研究團隊：由1名主治醫師、2名護士長和5名責任護士組成，責任護士均在血液凈化專科工作5年以上，具備豐富的臨床護理經驗。

1.3.2 實施研究方案：對照組采用常規護理，由責任護士負責，包括健康宣教、藥物指導、飲食指導、運動指導、睡眠指導等；同時指導病人養成良好的生活習慣，將常用物品放在相對固定的位置，使用后放回原位; 對于與透析相關的重要事情，如體質量、血壓等可以采取用筆記錄的方式，經常翻看。

試驗組除上述常規護理外，對病人實施PM康復訓練[12-15]，指導病人在透析過程中有規律、不間斷地用腦，于每次透析中完成，用時30～40 min。(1)書寫訓練：給病人講述一件事情后提問，讓病人寫下所提問題的答案和一些詞語的含義；(2)注意力及手眼協調能力訓練: 進行拼圖游戲，將亂序擺放的圖片拼成一副完整的圖; (3)近期事件記憶訓練: 鼓勵病人回憶近期所發生的事情，并說出事情的經過。(4)視覺記憶訓練: 與病人共同回憶上一周透析時做過的事和見過的人; 讓病人回憶親人及所認識的人的外貌特征和人名，形容所見過的某些物品; 讓病人憑記憶敘述看過的電視節目內容。(5)照片辨認記憶訓練: 提供人物、動物、風景區的照片10～20張，每張出示5～10 s后讓病人識別，可重復訓練。

1.3.3 資料收集：于病人入組當日和入組6個月后對病人進行C-CAMPROMPT量表、SF-36量表調查。于調查日同時收集病人血標本，檢測鈣、磷、血紅蛋白、白蛋白等實驗室指標。

1.4 質量控制 所有研究人員均經統一培訓，確保常規健康教育及PM康復訓練的一致性。數據收集由不參加干預實施的人員進行，確保數據收集的準確性及客觀性。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組年齡、性別、透析齡、文化程度、原發病比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n, %, n=50)

2.2 2組C-CAMPROMPT評分比較 干預前，2組病人的C-CAMPROMPT各維度評分差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組C-CAMPROMPT各維度評分均升高，且試驗組高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后的C-CAMPROMPT評分比較分, n=50)

2.3 2組實驗室指標比較 干預前，2組病人的血鈣、血磷、血紅蛋白、白蛋白水平差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組相關指標均有改善，且試驗組病人的血鈣、血磷水平低于對照組，血紅蛋白和白蛋白水平高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后實驗室指標比較

2.4 2組生活質量評分比較 干預前，2組病人PCS和MCS維度得分差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組病人PCS和MCS得分均顯著高于干預前和對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預前后生活質量評分比較分, n=50)

3 討論

本研究通過對老年MHD病人在常規護理的基礎上實施PM訓練，試驗組病人的C-CAMPROMPT各維度評分均高于對照組，充分表明了通過實施個性化護理措施可有效提高老年透析病人的PM功能。結果還顯示，試驗組患者血鈣、血磷水平低于對照組，血紅蛋白及白蛋白水平高于對照組，這可能是由于PM訓練，不僅提升了病人PM功能，而且在改善認知的基礎上間接改善了病人的依從性，從而使病人相關實驗室指標得到改善。

MHD 病人生活質量評分越低，死亡率和住院率就越高，尤其是對于老年病人來說，透析治療的目的不再局限于生命維持和癥狀緩解，而是要使病人從生理、心理和社會活動等方面得到全面改善和恢復[15]。本研究對老年MHD病人在常規護理的基礎上實施PM訓練，試驗組病人SF-36評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，這可能是由于PM的訓練，病人的各項生化指標得到提高，如血紅蛋白水平上升，病人的食欲增強；鈣磷指標的糾正，降低了透析并發癥的發生率，同時減輕了皮膚瘙癢的癥狀，改善了病人的睡眠質量，從而提高了病人的各項生活質量。

綜上，PM康復訓練能夠改善老年病人的PM功能，提高認知功能和執行能力，改善老年透析病人的生活質量。