術后快速康復外科管理對肝癌介入術患者術后恢復、疼痛控制情況、自我護理能力及生活質量的影響

王秀靜，張雪雪，王曉娟

鄭州大學第一附屬醫院感染性疾病科，鄭州 450000

在常見的消化系統疾病中，肝癌的發生率及病死率均較高，40歲左右男性為高發人群[1]。肝癌初期臨床表現不明顯，發現時多數已處于中晚期，且發展迅速，往往已錯過了手術的最佳時期，只能采取保守的治療方法[2]。作為一種新興的治療方法，介入手術在原發性肝癌中的應用較廣泛，其機制為利用影像學，經肝動脈將化療藥物注入患者體內，并通過血管予以栓塞藥物治療，從而降低甚至切斷腫瘤組織的血液供應[3]。初次接受介入手術的患者由于對治療方法的認知不夠，會出現一系列問題，其生理和心理發生變化，極大地影響治療進度和后續恢復[4]。快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）管理是一種將循證醫學應用于圍手術期的新型干預模式，其涉及患者的整個治療過程，包括術前、術中和術后，利用多種方法從不用方面降低手術對患者機體的影響，發揮促進患者快速康復的作用，目前已應用于多種疾病患者的護理中[5-6]。ERAS管理具有較強的系統性、整體性，不僅包括術前知識普及和選擇合理的麻醉方法、高效鎮痛措施，還包含后續的功能訓練，能夠幫助臨床醫師根據患者的個人特征和具體情況制訂相應的干預方案，且效果明顯[7]。但目前關于ERAS管理在肝癌介入術患者中應用的報道較少。本研究探討了術后ERAS管理在肝癌介入術患者中的應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月至2020年7月鄭州大學第一附屬醫院收治的132例肝癌患者。納入標準：①經臨床診斷及影像學檢查確診為原發性肝癌[8]；②首次進行肝癌介入術治療；③依從性良好；④未接受其他治療或干預。排除標準：①合并心、肺、腎等其他器官功能障礙；②合并其他惡性腫瘤；③中途退出治療；④合并認知功能障礙。依據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組66例。觀察組中，男35例，女31例；年齡45～71歲，平均（58.36±5.17）歲；病程1～4年，平均（2.72±0.75）年；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期25例，Ⅲ期17例。對照組中，男37例，女29例；年齡44～73歲，平均（58.61±4.26）歲；病程1～4年，平均（2.54±0.42）年；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期27例，Ⅲ期16例。兩組患者的性別、年齡、病程和TNM分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者予以常規干預。術后遵醫囑補充適量的液體，根據患者的具體情況應用鎮痛泵和藥物進行鎮痛，持續干預1個月。

觀察組患者在對照組的基礎上進行ERAS管理。ERAS管理方法如下：①大部分患者術后會存在一定程度的疼痛，由專業的醫務人員通過患者面部表情、交流情況以及疼痛感受評定其疼痛程度。對于疼痛程度輕微且不會較多干擾睡眠的患者，囑咐其采取多種方式（如交流、聽歌、看電影及散步等）轉移注意力，從而減輕疼痛程度。對于疼痛程度較重且基礎干預不能達到效果者，遵醫囑根據具體狀況服用相應藥物進行鎮痛。②患者平躺休養時期，引導其保持較為舒適的姿勢，護理人員及患者家屬定時幫助患者翻身和起床。采用現場演示或播放視頻等方式指導患者進行適宜的呼吸和咳嗽。此外，根據患者的具體康復進度囑咐其多活動和依靠病床走動，每隔1～2天進行一次。③實時監測患者的血壓，待血壓穩定，引導其進行肢體康復訓練，通過攥拳、彎肘、翻腕鍛煉上肢，通過屈伸髖關節鍛煉下肢，各個環節重復10～20次。此外，護理人員引導患者完成自主起身等訓練，協助患者抬高臀部，各個內容同樣重復10～20次。囑咐家屬協助患者進行下床、坐起等訓練，每天3次。④如無特殊情況，術后遵醫囑應用鎮痛藥物或鎮痛泵，并予以流食，如湯類和粥類等，每2小時1次，每次20～45 ml。持續干預1個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的術后恢復情況，包括首次排便時間、首次排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、住院時間。②比較干預前后兩組患者的疼痛評分以及干預后兩組患者的疼痛控制情況（控制：Prince-Henry評分＜3分；未控制：Prince-Henry評分≥3分）。采用Prince-Henry評分法[9]評定患者的疼痛程度，滿分為10分，分為5級：0分，無任何疼痛；1～2分，咳嗽時伴有疼痛；3分，進行深呼吸時伴有疼痛；4分，平靜時伴有疼痛，程度較輕，可忍受；5分及以上，平靜時伴有疼痛，程度較高，嚴重影響睡眠且無法忍受。③采用自我護理能力測定量表（exercise of self-care agency，ESCA）[10]評估干預前后兩組患者的自我護理能力，該量表包括自我概念、健康知識、自我護理技能、自我責任感4個維度，共43個項目，每個項目分為5個等級，分別對應0、1、2、3、4分，滿分為172分，評分越高表明患者的自我護理能力越強。④采用生活質量綜合評定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOL-74）[11]評估干預前后兩組患者的生活質量，該問卷包括社會功能、心理功能、軀體功能、物質生活4個維度，每個維度滿分為100分，評分越高表明患者的生活質量越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況的比較

觀察組患者術后首次排便時間、首次排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 術后兩組患者恢復情況的比較

2.2 疼痛評分和疼痛控制情況的比較

干預前，兩組患者的疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的疼痛評分均低于本組干預前，且觀察組患者的疼痛評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的疼痛控制情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者疼痛評分和疼痛控制情況的比較

2.3 自我護理能力的比較

干預前，兩組患者的自我概念、健康知識、自我護理技能、自我責任感評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的自我概念、健康知識、自我護理技能、自我責任感評分均高于本組干預前，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者ESCA量表評分的比較

2.4 生活質量的比較

干預前，兩組患者的社會功能、心理功能、軀體功能、物質生活評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的社會功能、心理功能、軀體功能、物質生活評分均高于本組干預前，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者GQOL-74量表評分的比較

3 討論

肝癌是臨床中常見的一種惡性腫瘤，疾病初期無明顯臨床特征，發現時多數已發展至中晚期，常規治療方法無法獲得較好的效果，大部分患者只能實施慢性治療[12]。在肝癌患者的慢性治療方式中，介入手術效果明顯，應用范圍較廣[13]。肝癌介入術通過對患者機體建立通路，將藥物輸送至肝動脈，對血管進行隔斷，進而達到降低甚至切斷機體對腫瘤組織血液供應的目的，腫瘤血供不足時，其體積縮小甚至死亡，有利于緩解患者的臨床癥狀，促進患者后續康復[14]。相關文獻表明，肝癌介入術后患者會伴有不同程度的疼痛，這是因為肝癌介入術會導致患者肝功能和部分腫瘤組織發生一定程度的損傷，降低了患者的舒適度和生活質量，不利于后續康復[15]。此外，大多數肝癌患者初次接觸肝癌介入術，其對肝癌介入術的了解不夠，會對手術存在疑問或過度擔心，導致心理狀態發生變化，形成不良情緒，進而導致自我管理能力降低，極大地影響患者的后續治療[16]。對此，臨床常采用不同的干預方法改善患者的疼痛程度，加快患者術后恢復。

本研究中，觀察組患者術后首次排便時間、首次排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組（P＜0.01），說明ERAS管理有利于促進肝癌介入術患者的恢復進程，與陸建等[17]研究結果類似。這可能是因為ERAS管理中采取系統性訓練方案，醫護人員與患者家屬相互協作，患者由被動性鍛煉轉變為主動性鍛煉，最后達到了促進患者術后恢復的目的。大多數肝癌介入術患者存在不同程度的疼痛，患者的生理和心理承受較大壓力，因此，對肝癌介入術患者進行干預時，緩解其疼痛程度也是重中之重[18]。本研究結果顯示，干預后觀察組患者的疼痛評分低于對照組，疼痛控制情況優于對照組，說明將ERAS管理應用于肝癌介入術患者中，能夠緩解患者的疼痛程度，增強疼痛控制，與王建斌等[19]的研究結果具有一定的相似性。究其原因可能是ERAS管理采用的鎮痛方案更加全面和高效，其從不同方面將多種緩解疼痛的方法進行結合，從而最大化地減輕患者的疼痛程度。

本研究中，干預后觀察組患者的自我概念、健康知識、自我護理技能、自我責任感評分均明顯高于對照組（P＜0.01），說明ERAS管理有利于提高肝癌介入術患者的自我護理能力。這可能是因為ERAS管理通過相關知識的普及，糾正了患者對肝癌介入術的不正確認知，并根據患者的個體情況給予個性化干預，多方面的引導和指導提高了患者對護理重要性的認知，進而增強了自我護理意識，這與鄧燕英等[20]的研究結果基本一致。本研究結果還顯示，干預后觀察組患者的社會功能、心理功能、軀體功能、物質生活評分均明顯高于對照組（P＜0.01），說明ERAS管理有利于提高肝癌介入術患者的術后生活質量，其原因可能是ERAS管理采用多種方法改善了患者的心理狀態，促進了患者的機體恢復，進而提高了患者的術后生活質量。

綜上所述，ERAS管理能夠促進肝癌介入術患者術后恢復，降低疼痛程度，增強疼痛控制，且可提高患者的自我護理能力和生活質量。