腹部無切口經肛門取標本腹腔鏡下直腸癌根治術治療早期直腸癌的近期療效及安全性觀察

張相成，何亞麗，胡義超，朱廣生，王福保

平頂山市第一人民醫院普外科，河南 平頂山 467000

結直腸癌是消化系統常見的腫瘤，臨床治療以外科手術為主，可以結合放療、化療和免疫療法[1]。直腸癌手術方法的選擇需要根據腫瘤距離肛門的距離、腫瘤分期和血液供應情況等來確定[2]。目前，臨床直腸癌的治療主要選擇腹腔鏡輔助下的直腸癌根治性切除術，與開腹術相比，其具有術后恢復快、并發癥少的特點，患者依從性好[3]。但是手術過程中，需要在腹部做切口取出腫瘤標本，增加了手術切口感染和疼痛的風險，并增加了患者的痛苦。腹部無切口經肛門取標本（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是指通過腹腔鏡、軟內窺鏡等進行的手術操作，無需做腹部切口，通過自然腔（肛門或陰道）采集標本，可以避免對患者造成新的創傷，有助于患者術后恢復[4-5]。本研究觀察NOSES腹腔鏡下直腸癌根治術治療早期直腸癌的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年4月至2021年1月在平頂山市第一人民醫院接受治療的早期直腸癌患者的病歷資料。納入標準：①年齡18～80歲；②經術中病理確診為直腸癌；③無其他胃腸疾病。排除標準：①臨床資料不全；②半個月內曾服用影響胃腸動力的藥物；③術中行造瘺術。根據納入、排除標準，共納入420例早期直腸癌患者，按取標本途徑不同分為傳統腹腔鏡直腸癌根治術（LACR）組和NOSES組。其中LACR組320例，男180例，女140例；年齡48～73歲，平均（63.24±3.17）歲：臨床分期：Ⅰ期195例，Ⅱ期125例；體重指數（body mass index，BMI）為（22.98±2.11）kg/m2。NOSES組100例，男65例，女35例；年齡47～74歲，平均（63.28±4.02）歲；臨床分期：Ⅰ期73例，Ⅱ期27例；BMI為（22.31±2.08）kg/m2。兩組患者年齡、性別等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

患者取膀胱截石位，全身麻醉，在臍下1 cm處經腹腔建立氣腹（壓力15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），并以5孔方法插入套管針，選擇中間入路，提起裸露的乙狀結腸和腸系膜，沿骶骨岬右前方腸系膜切開腹膜，并向下腸系膜動脈根部延伸，清掃淋巴結。使用Hemo-lock夾夾住并切斷腸下動脈，然后向上游離腸系膜下靜脈，鉗夾并在胰腺下緣的1 cm處切除；切開乙狀結腸和降結腸外側的腹膜和腹膜反折，翻轉結直腸，使其貫通右側游離平面，分離乙狀結腸及部分降結腸系膜，拉動直腸釋放到腫瘤下緣2 cm，游離直腸兩側。

LACR組：釋放腫瘤后沖洗腸道，切開并密封腸管，在腹壁切開3～5 cm的切口，然后切斷腸管，同時清除腫瘤。插入吻合器以完成患者乙狀結腸和直腸的吻合，充氣注水測試確認吻合部位是否有出血、滲漏和通暢，用生理鹽水沖洗腹腔，留置雙乳膠管于盆腔內，并將引流管穿過腹壁抽出，解除氣腹，關閉操作孔，操作完成。

NOSES組：在腫瘤下緣≥2 cm、腫瘤上緣10～15 cm處離斷腸管，消毒會陰部，擴肛，肛管直腸腔使用絡合碘水灌洗，切開遠端腸管，從肛門插入保護套，并將28 mm吻合器固定座穿過肛門和直腸進入腹腔，然后將其送至乙狀結腸近端切除線以上，用卵圓鉗將含有腫瘤的腸標本從直腸和肛門中拉出。借助腹腔鏡離斷乙狀結腸，通過主手術孔將近端腸管殘端取出，并在近端結腸上切一個0.5 cm的切口，抵釘座連接；從肛門插入一個28 mm管狀吻合器，完成吻合。注入水和空氣以檢查吻合口無滲漏和出血后放置導管并關閉腹腔[6]。

所有患者均由同一組醫師完成手術操作。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術一般情況、應激指標、肛門功能、并發癥發生情況以及生活質量的差異。術前及術后1周采用健康狀況調查簡表（the MOS item short-from health survey，SF-36）評價生活質量，該量表包括8個維度，每個維度單獨計分，得分越高表明生活質量越好[7]。術前及術后1天，收集患者的靜脈全血，并以5000 r/min的速度離心5 min分離血清，通過酶聯免疫吸附測定（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清中腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）濃度，電化學發光免疫分析法檢測皮質醇濃度，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況的比較

NOSES組患者術中出血量明顯少于LACR組，術后下床時間、住院時間均明顯短于LACR組，手術時間明顯長于LACR組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 應激指標的比較

術前，兩組患者皮質醇、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1天，兩組患者皮質醇、TNF-α水平均高于本組術前（P＜0.05），但NOSES組患者皮質醇、TNF-α水平均明顯低于LACR組（P＜0.01）。（表2）

表2 手術前后兩組患者應激指標的比較

2.3 肛門功能的比較

術前，兩組患者肛管縮榨壓、平均靜息壓、最大靜息壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組患者肛管縮榨壓、平均靜息壓、最大靜息壓均降低（P＜0.05），但NOSES組患者平均靜息壓、最大靜息壓均明顯高于LACR組（P＜0.01）。（表 3）

表3 手術前后兩組患者肛門功能指標的比較

2.4 生活質量的比較

術前，兩組患者SF-36量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1周，兩組患者SF-36量表各維度評分均升高，且NOSES組患者SF-36量表各維度評分均高于LACR組（P＜0.05）。（表 4）

表4 手術前后兩組患者SF-36評分的比較（±s）

表4 手術前后兩組患者SF-36評分的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與同時間對照組比較，P＜0.05

維度軀體功能軀體角色肢體疼痛總體健康活力社會功能情緒角色精神健康術前術后1周術前術后1周術前術后1周術前術后1周術前術后1周術前術后1周術前術后1周術前術后1周9.2 3±1.0 9 1 2.0 3±2.0 7 a 9.0 9±1.0 2 1 2.1 2±1.1 3 a 1 2.9 6±2.1 3 1 4.0 5±2.2 6 a 4 8.2 2±4.7 8 5 5.2 9±4.3 6 a 1 1.2 9±2.9 7 1 4.0 6±2.1 4 a 4 7.3 7±5.1 2 5 4.6 9±5.1 2 a 1 0.4 6±2.0 1 1 3.1 8±2.2 5 a 1 1.2 8±2.2 5 1 3.4 5±2.2 7 a 9.2 1±1.1 3 1 6.2 8±2.4 1 a b 9.1 0±1.0 4 1 6.7 4±2.5 2 a b 1 2.9 5±2.0 7 1 5.2 3±2.2 6 a b 4 8.2 4±3.2 9 6 1.8 7±8.1 9 a b 1 1.3 2±2.6 5 1 6.6 8±3.4 2 a b 4 7.3 8±4.9 8 6 2.9 4±5.8 7 a b 1 0.4 5±1.9 9 1 6.5 3±3.2 6 a b 1 1.2 9±2.1 3 1 7.4 7±3.2 9 a b時間L A C R組（n=3 2 0）N O S E S組（n=1 0 0）

2.5 并發癥發生情況的比較

LACR組患者并發癥總發生率為8.44%（27/320），與NOSES組的7.00%（7/100）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

結直腸癌是常見的消化系統腫瘤，發病初期的臨床癥狀不明顯，患者臨床癥狀有血便、腹瀉和下肢水腫等[8]。目前，直腸癌主要進行根治性手術治療，其具有良好的根治性和明顯的預后改善作用，在臨床上得到了廣泛應用[9]。腹腔鏡輔助的直腸癌根治性切除術在直腸癌治療中的有效性和安全性已得到臨床證實[10]。但是，這種手術在取出標本時需要切開腹部，對患者機體有損傷，且不利于美觀[11]。NOSES是結直腸癌治療的新型微創外科手術方法，它進一步促進了腹腔鏡直腸外科手術的發展[12]，具有術后腹部瘢痕少的特點，降低了術后腹壁功能障礙等并發癥風險[13]。NOSES手術對施術者的經驗和患者腸道準備有著較高的要求，術前需要準確判斷腫瘤病灶位置、大小、浸潤深度等來選擇和優化手術方案，同時術中需要確保無菌技術、無瘤技術操作及全腔鏡下實施安全可行的消化道重建，這是手術的核心步驟，尤其是消化道重建是目前該術式的重點和難點[14]。但是，NOSES技術需要在腹腔中打開腸道或后壁，取出標本，然后將吻合器的吻合器座穿過肛門或陰道，可能增加術后腹腔感染的風險，但在充分而嚴格的腸道準備的基礎上進行該技術操作可以有效地控制術后腹腔內感染的發生[15-16]。

本研究結果顯示，NOSES組患者術中出血量明顯少于LACR組，術后下床時間、住院時間均明顯短于LACR組，手術時間明顯長于LACR組（P＜0.01）。說明腹腔鏡下直腸癌根治術采用NOSES可以減少直腸癌患者的出血量并促進術后恢復。分析原因可能與NOSES同時腹部與肛門操作，建立自然腔道取出標本以避免手術損傷有關。NOSES組術中需要取出腫瘤標本，增加了手術時間，而LACR組可以直接切開腹部取出標本，明顯縮短手術時間。據文獻報道，疼痛可引起身體壓力，可通過測量體內氧化應激指標的水平來了解患者的疼痛程度[17-18]。本研究結果顯示，術后1天，兩組患者皮質醇、TNF-α水平均高于本組術前（P＜0.05），但NOSES組患者皮質醇、TNF-α水平均明顯低于LACR組（P＜0.01）。分析原因是NOSES的創傷要比單獨使用LACR的創傷小，而且由于術后疼痛輕，NOSES組患者可以在手術后更早下床，并且胃腸功能恢復得更快。術后3個月，兩組患者肛管縮榨壓、平均靜息壓、最大靜息壓降低（P＜0.05），且NOSES組患者平均靜息壓、最大靜息壓均明顯高于LACR組（P＜0.01）。NOSES手術在保證治療效果的同時還對肛門功能的影響較小，有效保留肛門括約肌的功能。肛管的靜息壓力是控制排便的主要因素，其受肛門括約肌和骨盆神經的影響。本研究結果分析原因是手術過程中，患者的大部分直腸均被切除，導致大便儲存功能和排便反射受到影響。手術后，NOSES組患者生活質量優于LACR組（P＜0.05）。研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術配合NOSES可以改善患者的生活質量。腹腔鏡直腸癌根治術可以清除病灶并改善腫瘤侵襲風險，患者的生活質量明顯提高[19-22]。NOSES組患者的手術方法與LACR組基本相同，只是腫瘤標本的取出方法有所不同。NOSES在腹腔鏡下通過肛門取出標本，不會增加腹部的手術創傷，這有助于患者的術后恢復。兩組患者吻合口瘺、尿潴留和切口感染并發癥總發生率無顯著差異。分析原因可能是本研究的樣本量小，術中吻合技術不熟練。但是，由于NOSES避免了腹部輔助標本收集切口，因此減少了術后切口感染的發生風險。

NOSES的操作時間明顯比LACR長，并且操作過程更加繁瑣。因此，在這項研究中，選擇的患者是具有良好心肺功能的患者，并且能夠耐受長期的腹腔鏡手術。此外，接受NOSES治療的患者臨床分期早，并且腫瘤的直徑合適，數據具有說服力。但是，這項研究仍然有一定的局限性，樣本量相對較小，是單中心臨床數據分析，隨訪時間相對較短可能影響研究結果的準確性，可以進一步深入研究，使結果更加精確。

綜上所述，NOSES對早期直腸癌患者的療效較好，可改善術后肛門功能和生活質量，具有良好的應用價值。