腹腔鏡手術治療原發性腹膜后惡性腫瘤的臨床療效

黃鑫，姚晨，王建偉，馬沛，李淵

南陽市第一人民醫院1胃腸外科，2耳鼻咽喉科，3肝膽病診療中心，河南 南陽 473000

原發性腹膜后腫瘤是指源于腹膜后的脂肪、神經、結締組織、淋巴組織、生殖細胞源性、尿生殖源性的腫瘤，不包括后腹膜臟器如腎、腎上腺、胰腺及大血管的腫瘤[1]。原發性腹膜后腫瘤可分為良性和惡性兩種類型，其中惡性腫瘤多為脂肪肉瘤、纖維肉瘤、惡性畸胎瘤等，良性腫瘤如神經節細胞瘤等。原發性腹膜后腫瘤由于腹膜后腔隙較為疏松，部位較深，多數患者早期無特殊臨床癥狀，多因體檢發現而就診[2]。隨著腫瘤的不斷進展，晚期患者可出現腹部包塊、壓迫、發熱、乏力、食欲不振等癥狀[3]。原發性腹膜后腫瘤較為少見，占全身惡性腫瘤的1%以下，但種類繁多，組織來源復雜，且惡性程度較高[4]。原發性腹膜后腫瘤的復發率較高，根治性切除患者的5年復發率為10%～80%，其中惡性腫瘤患者的復發率高達49%～88%[5]。研究顯示，手術方式、病理類型、腫瘤體積均與原發性腹膜后腫瘤的復發密切相關，但手術方式是影響原發性腹膜后腫瘤復發的首要原因[6]。腹腔鏡手術是一種新興腹部疾病的微創治療方法，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、預后好、恢復快等優勢[7]。本研究探討腹腔鏡手術治療原發性腹膜后惡性腫瘤患者的臨床療效及對預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月南陽市第一人民醫院收治的原發性腹膜后惡性腫瘤患者。納入標準：①符合原發性腹膜后惡性腫瘤的診斷標準[8]；②符合腹腔鏡手術和開腹手術指征；③未合并其他惡性腫瘤；④無嚴重呼吸系統疾病；⑤病歷資料和隨訪資料完整。排除標準：①不能耐受手術麻醉；②合并免疫系統疾病；③合并血液系統性疾病；④嚴重肝腎功能不全；⑤腹腔鏡手術中需要轉開腹手術。依據納入和排除標準，本研究共納入90例原發性腹膜后惡性腫瘤患者，依據手術方式分為觀察組（n=48）和對照組（n=42），對照組患者采用開腹手術治療，觀察組患者采用腹腔鏡手術治療。觀察組中男26例，女22例；年齡18～75歲，平均（45.25±10.51）歲；病程6個月～10年，平均（4.95±2.05）年；病變部位：間葉組織22例，神經組織15例，其他11例。對照組中男24例，女18例；年齡19～75歲，平均（45.57±10.46）歲；病程5個月～10年，平均（4.78±2.03）年；病變部位：間葉組織20例，神經組織13例，其他9例。兩組患者性別、年齡、病程和病變部位比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

所有患者術前禁食禁飲，做好術前腸道準備及內環境準備。對照組患者采用開腹手術治療，患者取平臥位，全身麻醉氣管插管，待失去意識后在腹部臍正中做一5～6 cm的切口，并逐層撥開皮膚、脂肪、筋膜等組織，結扎主要供血血管，觀察腫瘤位置、腫塊大小情況，并切除病灶，送病理活檢，待全部操作完成后關腹、留置引流管。觀察組采用腹腔鏡手術治療，患者體位、麻醉方式同對照組，待患者失去意識后，在臍下做一橫向切口，再從切口置入氣腹針，建立二氧化碳氣腹，壓力10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入Trocar穿刺10 mm，作為主操作孔，再根據腫瘤位置、大小置入4或5枚Trocar和其他器械。觀察腫瘤位置、腫塊大小，并推開網膜、腸管等，觀察腫瘤與周圍組織、血管的關系，分離腫瘤周圍組織，完全暴露瘤體，腹腔鏡直視下切除瘤體及包膜，若瘤體太大，可以先將瘤體剪碎再切除取出，并將術區徹底沖洗止血，放置1～2根引流管，釋放氣腹，逐層關閉腹腔。兩組均由同一組手術醫師完成。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間、胃腸功能恢復時間、進食時間。采用血紅蛋白的變化計算出血量，血紅蛋白每下降10 g/L，累積失血量400～500 ml，紅細胞計數下降10×1012/L。②比較兩組患者腫瘤切除情況，分為姑息性切除、完整切除。③患者出院后以電話、上門或門診病歷調查的形式進行為期6～36個月的隨訪，隨訪時間截至2020年12月，比較兩組患者的預后情況，其中預后不良指感染、復發需進行二次手術或死亡，其余情況為預后良好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者手術時間、住院時間、進食時間和胃腸功能恢復時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 腫瘤切除情況比較

觀察組患者的完整切除率為93.75%（45/48），高于對照組患者的76.19%（32/42），差異有統計學意義（χ2=5.589，P=0.018）。（表2）

表2 兩組患者的腫瘤切除情況[n（%）]

2.3 預后情況的比較

觀察組患者預后良好率為58.33%（28/48），高于對照組患者的35.71%（15/42），差異有統計學意義（χ2=4.593，P=0.032）（表 3）；但不同病變部位兩組患者的預后良好率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表4）。截至2020年12月，90例患者無失訪、脫落，觀察組患者總生存率為68.75%，高于對照組患者的52.38%，但差異無統計學意義（χ2=0.023，P＞0.05）（圖1）。

圖1 觀察組（n=48）和對照組（n=42）原發性腹膜后惡性腫瘤患者總生存曲線

表3 兩組患者的預后情況[n（%）]

表4 不同病變部位兩組患者的預后良好情況[n（%）]

3 討論

原發性腹膜后腫瘤早期癥狀不典型，不易診斷，確診時多已進展至晚期，治療難度較大，且極易復發、治療費用昂貴，給患者及家屬經濟和身心造成沉重負擔[9-10]。手術切除是多數腹膜后腫瘤的主要治療方法，完整徹底地切除腫瘤是降低腫瘤復發率和提高生存率的關鍵[11]。原發性腹膜后腫瘤無論良性還是惡性，均有完整的包膜，且均呈膨脹性生長，對周圍組織也有推動或擠壓作用，因此原發性腹膜后腫瘤即使是惡性或體積很大也可能會被完全切除。腹腔鏡手術通過腹部不同部位的數個小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術器械，通過插入腹腔內的攝像頭拍攝的各種臟器圖像，手術醫師采用各種手術器械在體外進行操作完成手術，用于原發性腹膜后惡性腫瘤的治療，療效較好[12]。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，說明腹腔鏡手術能縮短原發性腹膜后惡性腫瘤的手術時間，減少術中出血量。這可能是因為腹腔鏡手術的切口較小、出血量較少，手術醫師能夠利用超聲刀隨時電凝止血，因此術中出血量較少；此外，手術切口小能節省切開和縫合關腹時間，可明顯縮短手術時間[13]。觀察組患者住院時間、進食時間和胃腸功能恢復時間均短于對照組，表明腹腔鏡手術能改善原發性腹膜后惡性腫瘤患者的術后恢復情況，這可能是因為腹腔鏡手術的創傷小、出血量少，有利于患者胃腸功能的恢復和傷口愈合，因此觀察組患者的住院時間、胃腸功能恢復時間、進食時間均較短[14]。

本研究結果顯示，觀察組患者的腫瘤完整切除率高于對照組，說明腹腔鏡手術治療能提高原發性腹膜后惡性腫瘤患者的完整切除率，這可能是因為腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的器械，可利用冷光源提供照明，通過數字攝像技術使腹腔鏡鏡頭拍攝的圖像通過光導纖維傳至后級信號處理系統，有利于手術醫師分析判斷患者的病情，從而完整地切除腫瘤病灶[15]。觀察組預后情況優于對照組，說明腹腔鏡手術能改善原發性腹膜后惡性腫瘤患者的預后，這與宋祥勇等[16]的腹腔鏡手術有利于提高肝癌患者的近期和遠期預后的結果一致。感染、腸梗阻、腸瘺均是原發性腹膜后惡性腫瘤的常見并發癥[17]，原發性腹膜后惡性腫瘤極易復發，但以局部復發為主，且不易轉移，也為二次手術提供了機會。腹腔鏡手術患者的術后恢復較快、并發癥發生率較低、安全性較好，且腹腔鏡手術操作比較精細，對手術醫師的技術水平提出了較高要求，在保證病灶徹底切除的情況下不損傷其他組織臟器，因此觀察組患者的預后情況較好[18-19]。此外，不同病變部位兩組患者的預后良好率無明顯差異，這可能是因為原發性腹膜后惡性腫瘤的臨床表現缺乏特異性，早期診斷困難，出現癥狀時多已進展至晚期，預后較差。本研究結果顯示，觀察組患者總生存率為68.75%，高于對照組患者的52.38%，但差異無統計學意義（P＞0.05），表明腹腔鏡手術與傳統開腹手術的遠期預后無明顯差異。

綜上所述，腹腔鏡手術治療原發性腹膜后惡性腫瘤患者的效果較好，可提高完整切除率和預后良好率。