保留腎單位手術在局限性腎癌患者中的應用效果

韓明，燕群峰，葉明寶，王亞輝，杜昌國，王延濱，任磊

咸陽市第一人民醫院泌尿外科，陜西 咸陽 712000

腎癌是一種起源于腎小管細胞的泌尿系統腫瘤，以腹部腫塊、腰痛、血尿為主要臨床特征[1]。局限性腎癌的腫瘤細胞尚未擴散至身體其他部位。近年來，全球腎癌發病率以每年2%的速度增長，嚴重影響患者的生活質量[2]。外科手術是治療局限性腎癌的首選方案。隨著微創手術的迅速發展，腹腔鏡腎癌根治術因治療療效好、創傷小、術后恢復快等優點，廣泛應用于臨床[3]。但有研究發現，腹腔鏡腎癌根治術患者術后腎功能減退，缺血性腎損傷發生率較高[4]。隨著手術方案的不斷改進，既往文獻報道，保留腎單位手術可最大限度地保護患者的腎功能，且術后尿毒癥、腎功能不全發生率較低，其療效及安全性也得到了認可[5]。目前，關于腎癌患者手術方式的選擇臨床尚未達成一致，基于上述研究結果，本研究探討腹腔鏡腎癌根治術及保留腎單位手術對局限性腎癌患者圍手術期指標、遠期預后及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月至2015年2月咸陽市第一人民醫院收治的腎癌患者。納入標準：①經CT、MRI、腎臟穿刺病理活檢確診為局限性腎癌[6]；②首次手術治療；③單側腎臟手術；④病歷資料、影像學資料完整。排除標準：①合并麻醉藥物或其他藥物禁忌證；②合并腎結石、腎小球疾病等其他腎臟疾病；③雙側腎臟疾??；④合并精神障礙；⑤隨訪過程中因其他疾病死亡；⑥腫瘤遠處轉移。依據納入和排除標準，本研究共納入113例腎癌患者，根據手術治療方案的不同分為對照組（n=59）和觀察組（n=54），對照組患者給予腹腔鏡腎癌根治術治療，觀察組患者給予保留腎單位手術治療。對照組中男39例，女20例；年齡（59.16±7.41）歲；腫瘤部位：左腎38例，右腎21例；腫瘤直徑（2.62±0.51）cm；體重指數（22.97±2.65）kg/m2。觀察組中男42例，女12例；年齡（59.42±7.66）歲；腫瘤部位：左腎35例，右腎19例；腫瘤直徑（2.75±0.53）cm；體重指數（23.11±2.74）kg/m2。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

對照組患者給予腹腔鏡腎癌根治術治療，氣管插管全身靜脈復合麻醉（健側臥位）。于腋中線與髂嵴交界上方2 cm做一長2～3 cm的切口作為第1個操作孔，采用手指擴張法推開腹膜和游離腹膜外脂肪建立腹膜后操作空間，置入腹腔鏡，建立氣腹，壓力為 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。然后于第12肋下腋前線和腋后線做第2、3個操作孔，分別置入Trocar和操作器械。使用超聲刀清理腹膜外脂肪組織，打開Gerota筋膜，充分暴露腰肌前間隙。使用超聲刀分離腎動脈和腎靜脈，切開血管鞘，分別用Hem-o-lok三重結扎后離斷腎動脈及腎靜脈。然后處理腎上極、腎下極，分離輸尿管并夾閉后離斷。切除腎臟及腎周脂肪，裝入標本袋，延長腹側切口取出體外。生理鹽水沖洗腹腔，檢查創面無活動性出血后，放置引流管，縫合關閉切口。

觀察組患者給予保留腎單位手術治療，氣管插管全身靜脈復合麻醉（健側臥位）。選取髂嵴上方2 cm處、肋緣下腋線處、腋后線處作為Trocar穿刺點，建立后腹腔并維持氣腹，進入腹膜后間隙，對腎臟及腫瘤組織進行充分游離。保留腎單位以腎動靜脈阻斷夾阻斷腎動脈，距瘤體邊緣0.5～1.0 cm處采用電刀切開腎包膜，鈍性分離腫瘤組織后完整取出，采用肝針間斷縫合創面，并夾閉縫線和代替打結；縫合完畢后解除血管阻斷，將腫瘤組織送病理檢查；腎臟局部放置引流管常規引流。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者圍手術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后下床活動時間。②手術前后，采用腫瘤患者生活質量量表（quality of life，QOL）[7]評估生活質量，共42個條目，主要由社會功能、物質生活、軀體功能、心理功能4個維度組成，每個維度總分100分，評分越高表示生活質量越好。③比較兩組患者術后并發癥發生情況，包括尿路感染、切口感染、尿毒癥、腎功能不全等。④術后，以門診復查結合電話隨訪的方式對兩組患者進行至少6年的隨訪，隨訪時間截至2021年2月，比較兩組患者的術后總生存率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后下床活動時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的圍手術期指標（±s）

表1 兩組患者的圍手術期指標（±s）

指標手術時間（m i n）術中出血量（m l）術后進食時間（h）術后下床活動時間（d）1 0 7.5 9±2 0.3 9 1 1 4.6 3±2 2.5 9 4 6.2 3±8.6 5 7.3 7±1.2 8 1 0 6.6 3±2 0.1 1 1 1 3.8 7±2 2.0 8 4 5.7 1±8.4 9 7.1 6±1.0 8對照組（n=5 9）觀察組（n=5 4）

2.2 生活質量的比較

術前，兩組患者社會功能、物質生活、軀體功能、心理功能評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者社會功能、物質生活、軀體功能、心理功能評分均高于本組術前，且觀察組患者社會功能、物質生活、軀體功能、心理功能評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者QOL評分的比較

2.3 并發癥發生情況的比較

觀察組患者的并發癥總發生率為3.70%（2/54），低于對照組患者的15.25%（9/59），差異有統計學意義（χ2=4.281，P=0.039）。（表3）

表3 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

2.4 生存情況的比較

接受保留腎單位手術治療的觀察組患者的平均隨訪時間為（55.78±5.47）個月，接受腹腔鏡腎癌根治術治療的對照組患者的平均隨訪時間為（51.78±5.02）個月。觀察組患者的術后6年總生存率為87.30%，高于對照組患者的61.12%，差異有統計學意義（χ2=6.403，P=0.011）。（圖1）

圖1 對照組（n=59）和觀察組（n=54）腎癌患者的總生存曲線

3 討論

隨著影像診斷學的發展，早期腎癌的檢出率逐漸升高，研究發現，腎癌占成年惡性腫瘤的2%～3%[8]。開腹手術是傳統術式，術中內臟暴露較多，對患者機體的創傷較大，不利于患者的術后康復。腹腔鏡腎癌根治術是目前臨床治療局限性腎癌的主要方式[9]，但因腹腔鏡腎癌根治術會對患者的腎功能造成較大損傷，治療療效尚不理想。近年來，多項研究分析了保留腎單位手術在腎癌患者中的治療效果[10-11]，但關于保留腎單位手術與腹腔鏡腎癌根治術對局限性腎癌患者的遠期生存影響的相關研究較少。因此，本研究比較兩種術式在局限性腎癌患者中應用價值。

本研究結果顯示，兩組患者手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后下床活動時間均無明顯差異，這與Jin等[12]的研究結果有一定差異。這可能是因為咸陽市第一人民醫院開展保留腎單位手術的時間較短，多選擇腫瘤細胞較小，且位置表淺的病例，術中縫合難度較小，從而明顯縮短了手術時間。多項研究證實，保留腎單位手術在治療局限性腎癌的療效顯著[13-14]。本研究結果顯示，術后，兩組患者社會功能、物質生活、軀體功能、心理功能評分均高于本組術前，且觀察組患者均高于對照組，表明保留腎單位手術對改善患者生活質量的效果較好。這可能是因為保留腎單位手術可避免單側腎臟全部切除對患者造成的損傷，對患者腎功能的損傷程度更小。

本研究結果顯示，觀察組患者的6年總生存率為87.30%，高于對照組患者的61.12%，與Morrison等[15]的研究結果基本相符。表明保留腎單位手術可改善局限性腎癌患者的預后，延長生存期。本研究結果顯示，觀察組患者的并發癥總發生率為3.70%，低于對照組患者的15.25%，表明保留腎單位手術的安全性較高，或可作為局限性腎癌患者的首選治療方案。本研究中有患者進行保留腎單位手術治療后發生尿路感染及腎功能不全。提示手術醫師需在術前評估腎體積，為患者制訂個體化的手術方案，從而保證腫瘤組織完整切除、精細重建，以更多保留正常腎組織；此外，需密切觀察患者的術后情況，針對性地給予抗感染藥物，以預防尿路感染。保留腎單位手術的技術難度較大，手術術中操作會影響患者的預后，部分高難度保留腎單位手術需由工作經驗豐富的泌尿科醫師完成。本研究也存在一定的不足，納入的患者例數較少，且為回顧性研究，后續應進一步擴大樣本量，進一步分析保留腎單位手術在局限性腎癌患者中的應用價值。

綜上所述，保留腎單位手術治療局限性腎癌的安全性較高，可提高患者的生活質量，延長生存期。