內鏡下黏膜剝離術與內鏡黏膜下切除術治療早期胃癌的療效比較

高蕊，張秋艷

鞍山市腫瘤醫院內鏡中心，遼寧 鞍山 114036

胃癌早期多無明顯癥狀，隨著疾病進展可出現食欲減退、便秘、胃痛、胃潰瘍、便血、惡心嘔吐等癥狀，其發病率居消化系統惡性腫瘤第二位，是一種發病率高、病死率高、預后較差的惡性腫瘤[1-3]。臨床對早期胃癌的診斷多依據腫瘤細胞是否浸潤至肌層評估嚴重程度，因此，早期胃癌主要是指病灶僅局限于胃組織黏膜內及黏膜下層，惡化程度與腫瘤病變大小及淋巴結轉移情況無明顯相關性[4-5]。目前，傳統開腹手術治療早期胃癌的效果顯著，5年生存率較高，但由于開腹手術的創口較大，患者的機體應激反應明顯，可在一定程度上損傷消化道，影響患者的預后，限制了其臨床應用。近年來，隨著科學技術的發展，內鏡技術逐漸應用廣泛，由于內鏡切除術僅切除部分病灶，對消化系統的損傷較小，因此，針對淋巴結轉移風險較低的早期胃癌患者，多選擇內鏡切除術治療。目前，針對早期消化系統腫瘤及癌前病變患者，臨床多采用內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）及內鏡黏膜下切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）進行治療，療效相當，均具有微創性、術后恢復快等優勢，但二者切除的病灶直徑存在一定差異，EMR可切除直徑≤2 cm病變，ESD可切除直徑＞2 cm病變[6-8]。鑒于此，本研究探討ESD與EMR治療早期胃癌的療效及對患者遠期預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2018年3月鞍山市腫瘤醫院收治的早期胃癌患者。納入標準：①經腫瘤標志物及胃鏡檢查確診為胃癌，經病理學檢查證實為胃癌[9]；②病變位于胃上皮，且侵犯至胃黏膜下層，無浸潤轉移；③符合ESD、EMR的手術指征；④病歷資料完整。排除標準：①合并心、肝、腎功能障礙；②合并嚴重器質性疾病；③合并凝血功能及免疫功能障礙；④無手術禁忌證。根據納入和排除標準，本研究共納入90例早期胃癌患者，根據治療方法的不同分為對照組和觀察組，每組45例。對照組患者給予EMR治療，觀察組患者給予ESD治療。對照組中男27例，女18例；年齡（63.25±2.05）歲；腫瘤直徑（13.01±2.65）mm；腫瘤部位：胃竇部19例，胃底賁門部16例，胃體部10例。觀察組中男25例，女20例；年齡（63.23±2.13）歲；腫瘤直徑（12.25±3.21）mm；腫瘤部位：胃竇部18例，胃底賁門部15例，胃體部12例。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

對照組患者給予EMR治療，確定病灶位置后，于病灶周圍黏膜處注射甘油果糖及亞甲藍混合液，確保病灶抬起后，將內鏡前端套上裝有高頻圈套器的透明帽套，利用負壓吸引原理，將病變黏膜吸入透明帽內，采用高頻圈套器進行切割，直徑較大病灶可分次切割，病灶清除完全后電凝止血或止血藥止血，必要時可采用鈦夾止血。

觀察組患者給予ESD治療，確定病灶后，利用HOOK Knife切開刀做一電凝標記，于病灶邊緣0.5～1.0 cm處多點注射甘油果糖與美藍混合液，至病灶黏膜抬起后，利用HOOK Knife切開刀沿病灶邊緣切開，剝離黏膜下層，剝離過程中為確保剝離層次始終位于黏膜下層，需反復注射混合液。剝離過程中可采用電凝止血，手術創面采用止血鉗或氬離子血漿凝固術予以血管凝固，必要時可對創面予以金屬夾縫合。

兩組患者均由具有相同資歷及經驗的醫師進行手術，術前進行常規檢查，術前8 h禁食禁水，術前20 min口服2%利多卡因10 mg，建立靜脈通路，全身麻醉。兩組患者均于術后常規禁食24 h，針對存在出血、胃穿孔、使用鈦夾者，根據具體情況適當延長禁食時間，并關注患者術后情況，逐漸恢復飲食，術后常規抗炎、止血及補液處理。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者腫瘤切除情況：完全切除，腫瘤病灶切除完整，未見腫瘤細胞于基底及邊緣部存留，可多次切除；大塊切除，一次性切除胃部病灶；治愈性切除，于完全切除的標準上滿足《日本胃癌治療指南》[10]中淋巴結轉移的標準。②比較兩組患者圍手術期相關指標，包括病灶切除面積、手術時間、術中出血量、住院時間及視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。③術前及術后7天，抽取兩組患者靜脈血5 ml，酶聯免疫吸附法檢測血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）水平，包括PGⅠ、PGⅡ，并計算PGⅠ/PGⅡ。④比較兩組患者的并發癥發生情況，包括胃穿孔、切口感染、術中大出血、消化道梗阻。⑤術后對兩組患者進行為期3年的隨訪，比較兩組患者的預后情況，包括生存、復發情況，以術后1年內的腫瘤標志物檢測及胃鏡檢查結果進行評估，若出現腫瘤標志物異常及新發病灶即為復發。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤切除情況的比較

觀察組患者大塊切除率、完全切除率及治愈性切除率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表 1）

表1 兩組患者腫瘤切除情況的比較[n（%）]

2.2 圍手術期相關指標的比較

觀察組患者手術時間明顯長于對照組，病灶切除面積明顯大于對照組，術中出血量明顯少于對照組，VAS評分明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.3 血清PG 水平的比較

術前，兩組患者PGⅠ、PGⅡ水平和PGⅠ/PGⅡ比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ均明顯高于本組術前，PGⅡ水平均明顯低于本組術前，且觀察組PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ均明顯高于對照組，PGⅡ水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 3）

表3 手術前后兩組患者血清PG水平的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

觀察組發生胃穿孔0例、切口感染1例、消化道梗阻1例、術中大出血0例，并發癥總發生率為4.44%（2/45）；對照組發生胃穿孔0例、切口感染3例、消化道梗阻2例、術中大出血3例，并發癥總發生率為17.78%（8/45）；觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.050，P=0.044）。

2.5 遠期預后的比較

兩組患者局部復發率、1年生存率、3年生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的遠期預后情況[n（%）]

3 討論

胃癌是全球常見的惡性腫瘤，2015年江蘇省消化道早癌學術會議報道，中國消化道惡性腫瘤的發病率占全球42%，其中胃癌以每年40萬例的速度增長，居全球首位，嚴重影響患者的生活質量[11]。相關研究結果表明，臨床分期是影響胃癌患者生存情況的重要因素，早期胃癌患者的5年生存率為80%～90%，而進展期患者5年生存率更低，因此，早發現、早診斷、早治療是改善患者預后和延長生存期的重要方式[12-14]。目前，臨床多采用外科手術+淋巴結清掃術治療胃癌，但手術創口大、并發癥多、術后恢復慢，嚴重影響了患者的預后，因此有研究顯示，針對淋巴結轉移風險較低的早期胃癌患者，胃癌根治術屬于過度治療[15-17]。隨著內鏡技術的發展與成熟，內鏡手術已廣泛應用于臨床，使早期胃癌患者完成治愈性病灶切除成為可能。

EMR是內鏡技術中一種安全性較高、易耐受、創口小、術后恢復快的傳統治療方式，近年來，隨著套扎器法、黏膜分片切除法、透明帽法等方式逐漸發展，EMR也隨之不斷更新、完善、成熟，成為早期胃癌患者的常用治療方法，但EMR對伴淋巴結轉移且直徑＞2 cm病灶的治療存在一定局限，無法全部切除，易復發[18-19]。ESD是基于EMR的一種全新的治療手段，可切除＞2 cm的病灶，與EMR相比，ESD在內鏡引導下，可精準切除黏膜下層的病灶組織，且符合完整切除的標準[20-21]。

本研究結果顯示，觀察組患者大塊切除率、完全切除率及治愈性切除率均高于對照組；手術時間明顯長于對照組，病灶切除面積明顯大于對照組，術中出血量明顯少于對照組，VAS評分和并發癥總發生率均明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組；但兩組患者的局部復發率、1年生存率、3年生存率均無明顯差異。表明ESD切除效果更佳，圍手術期指標更優，術后并發癥發生率更低，且遠期預后與EMR無明顯差異。這可能是因為ESD可大范圍切除病灶及瘢痕樣病灶，降低了復發率，EMR切除過程中，會受到病變范圍、切除技術、病灶位置等復雜因素的影響，因此整塊切除率較低，復發率較高[22-23]。本研究兩組患者局部復發率無明顯差異，可能與本研究納入的病例數較少有關。同時，ESD的手術時間明顯長于EMR，這主要與其操作復雜有關，但ESD手術患者的圍手術期指標明顯優于EMR患者，這主要是因為ESD病灶剝除過程中，利用了特殊器械可有效減輕疼痛及創傷，同時利用電凝、止血鉗、氬離子血漿凝固術予以血管凝固止血，可提高止血效果，且不影響病灶切除效果[24-25]。

本研究結果顯示，術后，兩組患者PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ均明顯高于本組術前，PGⅡ水平均明顯低于本組術前，且觀察組PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ均明顯高于對照組，PGⅡ水平明顯低于對照組。表明ESD可有效改善胃酸分泌及胃黏膜萎縮情況，提高胃底主細胞PGⅠ分泌能力，提高胃黏膜腺體功能。這可能是因為ESD在切除胃癌的病灶的基礎上，可極大地促進胃部腺體功能及細胞恢復，糾正PG分泌異常情況。

綜上所述，ESD可有效切除早期胃癌組織，促進胃功能恢復，改善PG異常情況，降低并發癥發生率，與EMR的遠期預后無明顯差異。