內鏡下套扎聯合硬化劑治療肝細胞肝癌并發食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效及術后再出血的影響因素

安然，李琤，李廣明，魏義勝

鄭州市第六人民醫院1重癥醫學二科，2肝硬化科，鄭州 450000

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal gastric varices bleeding，EGVB）是肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）引發的最嚴重的并發癥之一，在肝癌患者常見死亡原因中居第二位[1]。EGVB病情發展迅速，且出血量大，對患者的生命安全造成嚴重威脅。隨著微創技術的發展，內鏡下套扎聯合硬化劑已成為治療EGVB的主要方法，相關文獻報道，HCC并發EGVB患者首次破裂出血的病死率高達50%，采用內鏡下套扎聯合硬化劑治療具有較為理想的止血效果，但其對患者靜脈曲張再出血的治療效果不佳[2]。本研究探討了內鏡下套扎聯合硬化劑治療HCC并發EGVB的臨床療效，并分析治療后患者再出血的影響因素，為臨床治療HCC并發EGVB提供理論指導，從而有效避免患者再次出血，改善患者預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年3月至2019年7月鄭州市第六人民醫院收治的HCC并發EGVB患者的病歷資料。納入標準：①符合《原發性肝癌診療規范（2017年版）》[3]中關于HCC的診斷標準；②經胃鏡檢查確診為EGVB；③臨床資料完整。排除標準：①合并心、肺、腎等重要器官嚴重疾病；②合并感染性疾病；③具有手術禁忌證；④因精神障礙無法配合治療；⑤因其他原因引起消化道出血。依據納入和排除標準，本研究共納入106例患者。其中，男56例，女 50例；年齡 45～78歲，平均（64.10±2.47）歲；EGVB類型[4]：Ⅰ型30例，Ⅱ型43例，Ⅲ型33例；肝功能Child-Pugh分級[5]：A級30例，B級55例，C級21例。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者術前均完善胃鏡、血常規、肝腎功能等常規檢查，根據患者病情決定是否予以止血、補液、門靜脈降壓、抑酸等治療。對于活動性出血的急診患者，在生命體征平穩時進行治療，對于活動性出血的非急診患者，在出血后的兩天內開展治療。術前禁食4～6 h，氣管插管全身麻醉，胃鏡下沖洗食管及胃黏膜，并觀察食管胃底靜脈曲張程度、形態、數目等。發現出血部位后，評估出血點的范圍、血管數量等。內鏡下靜脈曲張套扎術：使用六連發靜脈套扎器從齒狀線開始螺旋狀自下而上沿靜脈縱行逐條套扎，用橡膠圈結扎血管。在行靜脈曲張硬化劑注射術時，采用聚桂醇，于食管下段、齒狀線開始處注射，每個點注射劑量控制在5～8 ml，總劑量不超過40 ml。對于EGVB患者，采用內鏡下靜脈曲張硬化劑注射治療，在靜脈內注射1.5 ml碘化油，然后注入組織黏膠（每立方體積曲張靜脈使用1 ml），最后再注入1 ml碘化油。觀察注射部位，確定無活動性出血后，將胃鏡拔除。術后予以抗生素抗感染治療，并觀察患者的各項生命體征。

1.3 觀察指標

①臨床療效：術后3天內無活動性出血、糞便呈黃色、血紅蛋白無進行性下降，即為止血成功；術后3天內出現嘔血、黑便、血紅蛋白下降則為再出血。復查內鏡，未見靜脈曲張即為靜脈曲張消失，反之則為靜脈曲張復發。比較治療30天后不同類型EGVB患者的再出血率、靜脈曲張消失率及復發率。②收集患者的臨床資料，包括生化檢查（白蛋白、血小板、血鈣）、影像學檢查（合并腹腔積液情況、門靜脈直徑、脾臟厚度、紅色征）、Child-Pugh分級等，分析上述因素是否為影響患者術后再出血的原因。白蛋白正常值：35～51 g/L，血小板正常值：（100～300）×109/L，血鈣正常值：2.25～2.75 mmol/L。③以門診復查的方式，對患者進行6個月隨訪，分析患者的術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；患者再出血的影響因素采用非條件多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HCC 并發不同類型EGVB 患者治療后臨床療效的比較

HCC并發3種類型EGVB患者的止血成功率均為100%。治療30天后，HCC并發3種類型EGVB患者的再出血率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；HCC并發EGVBⅠ型患者的靜脈曲張消失率高于HCC并發EGVBⅡ型、EGVBⅢ型患者，靜脈曲張復發率低于HCC并發EGVBⅡ型、EGVBⅢ型患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 HCC并發不同類型EGVB患者治療后臨床療效的比較[n（%）]

2.2 HCC并發EGVB 患者治療后再出血影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、Child-Pugh分級、腹腔積液情況、門靜脈直徑、白蛋白水平、紅色征情況均可能是HCC并發EGVB患者治療后再出血的影響因素（P＜0.05）；性別、脾臟厚度、血小板、血鈣水平均不是HCC并發EGVB患者治療后再出血的影響因素（P＞0.05）。（表2）

表2 HCC并發EGVB患者治療后再出血影響因素的單因素分析（n=106）

2.3 HCC并發EGVB 患者治療后再出血影響因素的多因素分析

非條件多因素Logistic回歸分析結果顯示，Child-Pugh分級、合并腹腔積液、門靜脈直徑、白蛋白、紅色征均是HCC并發EGVB患者治療后再出血的獨立影響因素（P＜0.05）。（表3）

表3 HCC并發EGVB患者治療后再出血影響因素的多因素分析（n=106）

2.4 并發癥發生情況

術后6個月內，HCC并發EGVBⅠ型、Ⅱ型及Ⅲ型患者均無食管狹窄、食管穿孔、胸腔積液及異位栓塞等嚴重并發癥。

3 討論

門靜脈高壓是引發食管胃底靜脈曲張的主要原因之一，HCC患者中發生的胃底靜脈曲張是常見的門體側支循環，容易破裂導致大出血，是肝癌患者最致命的并發癥，首次出血及出血停止后再次出血的病死率均較高[6-7]。

相關研究指出，首次EGVB患者若未采取藥物、內鏡或外科等治療措施，其1～2年再出血率為60%左右，病死率高達20%[8]。內鏡下進行食管胃底靜脈曲張套扎聯合硬化劑治療，具有操作簡單、安全、術后并發癥少等優點，是治療EGVB的有效方法之一[9]。本研究結果顯示，采用內鏡下套扎聯合硬化劑治療HCC并發3種不同類型EGVB患者的止血成功率均為100%，這一研究結果與既往文獻報道結果一致[10]，進一步證實內鏡下套扎聯合硬化劑治療的止血效果極為理想。HCC并發EGVBⅠ型患者的靜脈曲張消失率高于HCC并發EGVBⅡ型、EGVBⅢ型患者（P＜0.05），靜脈曲張復發率低于HCC并發EGVBⅡ型、EGVBⅢ型患者（P＜0.05）。提示內鏡下套扎聯合硬化劑治療HCC并發EGVBⅠ型患者的效果更佳，但對3種類型EGVB患者再出血率的影響差異不大，可見該方法并不會因為靜脈曲張分型不同而影響止血率及治療后再出血率，這與倪猛和張海洋[4]報道的結果相似。

本研究的單因素和多因素分析結果顯示，Child-Pugh分級、合并腹腔積液、門靜脈直徑、白蛋白、紅色征均是HCC并發EGVB患者治療后再出血的獨立影響因素（P＜0.05）。Child-Pugh分級是臨床常用的評估肝功能的重要方法，可對EGVB的風險作出預測，同時反映患者的病情程度，Child-Pugh分級有助于臨床醫師預測患者預后[11-12]。陳彩霞和胡藻[13]的研究表明合并腹腔積液及門靜脈直徑大會增加患者再次出血的發生率，門靜脈直徑增大提示門靜脈壓力增高。紅色征位于靜脈管壁薄弱處，面積越廣，再出血的可能性越高，門靜脈壓力升高則會出現紅色征。本研究中，年齡并非HCC并發EGVB患者治療后再出血的獨立影響因素，與既往研究結果不同，考慮與本研究納入的樣本量較少有關[14]。本研究對患者進行6個月隨訪，未發現嚴重并發癥，可見內鏡下套扎聯合硬化劑治療HCC并發EGVB患者的安全性高，遠期療效可觀。

綜上所述，內鏡下套扎聯合硬化劑治療HCC并發EGVB患者的止血率高，對不同類型EGVB患者均具有較好的治療效果。Child-Pugh分級、合并腹腔積液、門靜脈直徑、白蛋白、紅色征均是HCC并發EGVB患者治療后再出血的獨立影響因素，臨床醫師可依據上述因素，對患者進行合理的干預， 降低再出血發生率，改善患者預后。