椎板間開窗潛行減壓術治療老年性退變性腰椎管狹窄癥的效果分析

萬昌濤，王顯勛

（湖北省第三人民醫院骨外科 湖北 武漢 430033）

腰椎管狹窄癥目前發病率年年攀升，其發病人數僅次于腰椎間盤突出癥，其發病原因有的是先天原因如先天性腰椎管狹窄，也有的是后天原因如不健康的行為方式（長期從事體力搬重物的人因負荷過大而使腰椎韌帶損失，使腰椎穩定性下降，長期久坐或久站的人）導致腰椎管狹窄，使其內部的脊椎神經受到壓迫，并隨著時間的推移和病程的發展，出現跛行、下肢麻木、腰疼、腿痛、大小便異常等癥狀，休息或能緩解，特別是50 歲以上人群，由于腰椎出現退行性病變，使韌帶松弛，腰椎穩定性下降，極易誘發此病。當出現下肢感覺功能喪失或大小便異常或腰背部劇烈疼痛就應及時就醫治療，目前治療腰椎管狹窄癥的方法不外乎全椎板切除減壓術、半椎板切除減壓術、全椎板切除融合內固定術，但對于一些不適于上述三種術式的患者，我們采用椎板間開窗潛行減壓術治療，達到了既解除患者痛苦又保留了脊柱穩定性的效果。自2014 年3 月—2020 年3 月湖北省第三人民醫院對56 例腰椎管狹窄癥患者使用椎板間開窗潛行減壓術進行治療，獲取到了較好的成果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

自2014 年3 月—2020 年3 月湖北省第三人民醫院對滿足手術要求的56 例腰椎管狹窄病變患者采取椎板開窗潛行減壓術的方式進行治療，患者及家屬對本次研究知情，且自愿參與，并簽署知情同意書。本組56 例患者，男36 例，女20 例，年齡50 ～74 歲，平均年齡（56.3）歲。患病時間在8 個月～18 年，平均（5.2±1.3）年，患者的病癥表現為經常出現腰腿腫脹疼痛以及麻木的情況，除此之外還有患者出現間歇性跛行的情況；在這56 例患者當中，有42 例患者下肢全部出現腫脹疼痛的現象，有14 例出現一側腿腳疼痛麻木的情況。

1.2 影像學資料

在患者進入醫院之后首先要對其進行全面的影像學檢查，比如患者X 線片、腰椎CT 掃描等。在結果出來后進行全面的分析，發現每一位患者都的腰椎椎體以及小關節等部位都出現了情況不一、位置不同的退行性變化。術據檢查資料表明這些患者都患有腰椎管狹窄；存在25 例單節段腰椎管狹窄的患者，23 例兩個節段腰椎管狹窄的患者；還有8例患有三個節段腰椎管狹窄癥的患者。在這些患者當中明沒有出現腰椎退行性側彎及腰椎退行性滑脫患者，普遍腰椎穩定性都比較好。

1.3 病例納入標準

通過影像學檢查資料以及對病癥的臨床表現進行分析，這些患者都具有腰椎管狹窄癥，需要通過手術對其進行治療。本組患者癥狀、體征及影像學檢查相符，均確診為腰椎管狹窄癥，需要手術治療的癥狀型、退行性腰椎管狹窄癥患者。這些患者主要存在以下情況：首先，患者出現腰疼現象，兩條腿有腫脹，患者感覺疼痛，經常有發麻發脹感覺，久坐久站病情會加重，當患者后背伸直時也會加重，彎腰的時候就會減輕。有時會出現短暫的跛腳，病情加重時疼痛會加重，跛腳也會加重，并隨著時間發展，越來越重，當患者休息或者躺下或者騎自行車，就會感覺癥狀減輕。其次，對于那些馬尾神經遭到較為嚴重的壓迫的患者很有可能出現尿急、尿不凈、下體腫脹發麻、鞍區麻木、男性陽痿等現象；癥狀和壓迫部位及程度有關，壓迫運動神經根會出現神經痛，程度多較劇烈而且嚴重，查體時使得該神經受到牽拉檢查動作均會誘發或加重疼痛。再次，雙腿的肌肉力量逐漸減弱，患病程度較深的患者還有可能會出現肌肉萎縮以及喪失跟腱反射的情況，甚至還有可能出現雙腿皮膚失去知覺的情況，主要臨床表現為下肢自我感覺無力感，嚴重時出現肌萎縮，腱反射減弱，腿部和腳部部分區域皮膚感覺減弱或者消失。第四.患有慢性腰腿痛病時間較長，患者病史比較長，并且保守治療2 個月以上沒有發生變化的患者。第五.患有其他病癥，不能使用減壓椎間植骨融合內固定術進行治療的患者。

1.4 病例排除標準

發育性腰椎管狹窄、腰椎真性滑脫、暴力導致骨折塊或異物突入腰椎管所形成的狹窄，腰椎腫瘤等患者。生長發育過程中發育不良所造成，其中包括椎弓根短縮，兩側椎弓根距離變短，即所謂兩側小關節向中央靠攏，椎板肥厚，椎體后緣或小關節肥大或者變異等等。

1.5 治療方法

1.5.1 術前準備 入院后對其進行全面的身體檢查，對合并有內科疾病如高血壓、糖尿病、冠心病的患者與相關領域的醫生進行探討，選擇合適的治療方法。保障患有糖尿病的患者空腹血糖含保持在8 mmol/L 以下，保障高血壓患者的血壓在150/90 mmHg 的限度內，然后再由麻醉科室對患者進行手術的風險進行判斷，然后再進行手術。

1.5.2 手術方式 椎板間開窗潛行減壓術：所有患者均采用連續硬膜外麻醉。使用后正中切口方式進行手術。第一步，要對患者的影像學資料進行分析，對患者腰椎狹窄部位進行定位。然后在使用后正中切口的方式，對于手術創口切開位置進行確定并將該位置用筆明確標出。在椎體棘突間的中間部位切開5 ～7 cm 的切口，在棘上韌帶的一邊或是兩邊同時切口，將椎板、椎板間隙、小關節突等部位暴露出來，在椎板間位置進行開窗，打造一個2.0×2.0 cm大小的骨窗。在進行開窗的過程中要保障骨窗大小與預期相符，一旦骨窗的面積過小就會導致內部結構暴露不全面，讓手術變得更加困難，無法達到預期恢復效果；第二步，就是要進行椎板區域內的黃韌帶的切除處理，還要對小關節突部分出現問題的黃韌帶以及小關節進行處理，在此過程中，被切除的小關節不能夠超過總量的一半。如果患者同時患有髓核突出，則應該將病變未知的髓核進行剔除，通過上述方式幫助脊柱完成減壓。手術完成后，神經移動的區間在0.8 ～1.0 cm 上下，硬脊膜恢復原狀；第三步，就是要把被處理掉的骨質放置在處理完成后的小關節突后外側及橫突間。在完成上述步驟后要認真清理切口，觀察是否存在出血的情況，對紗布等工具進行清點，然后在進行縫合處理，結束手術。

1.5.3 術后處理 手術結束之后如果還有引流設備，需要在48 h 內解除。在14 d 之后，患者就可以開始康復訓練，囑患者行腰背肌肉的鍛煉，可開始下地活動，如需較長時間的活動，就需要配備支撐工具。除此之外，還需要進行理療與按摩，這樣就能夠讓患者更快地恢復正常，但是在這一過程中要注意運動量。

1.6 療效評定

應用日本骨外科學會（JOA）下腰痛手術治療效果評價標準15 分法，56 例患者全部手術前后按日本骨科學會JOA15 分法和Macnab 的標準進行評估，觀察對應指標評價患者改善及康復情況。

1.7 統計學方法

2.結果

全部56 例患者，都是根據椎板間潛行減壓術標準開展手術，整組醫療小隊在手術期間未發生人員變化。所有患者隨訪7 月～25 個月，平均13.5 個月。術前術后JOA 評分、疼痛VAS 評分和改善率統計，見表1，表2，表3。

表1 JOA 評分和改善率統計

表2 患者術前術后癥狀緩解情況及VAS 評分比較

表3 有效率及患者滿意度

在對患者進行手術治療時，隨時會出現腦脊液漏、神經損傷以及感染等情況，在這56 組患者當中，并沒有出現這些現象。在56 例患者當中，有4 位出現了馬尾現象，在進行手術時能夠發現這些患者普遍，存在增生厚度較大，為硬膜囊帶去較大的壓力。在通過手術對其進行切除后，有效改善這一情況，硬膜囊恢復較好。

3.討論

現代科技不斷進步，醫療技術和影像學也出現了很大的進步，針對腰椎管狹窄的治療方案也越來越多，可供的選擇也多，各種治療方案各有利弊，要根據患者實際情況比如臨床觀察癥狀和影像學檢查報告以及患者的意愿來選擇合適的治療方案，在全國來看，對于退變性的腰椎管狹窄癥大多醫院在是否需要手術主要還是看患者的臨床主要癥狀，并不是只依靠傳統的X 線、CT、MRI 等患者檢查的影像學資料來判斷。目前大多數醫院只有在臨床保守治療一般3 個月以后并發現對于患者來說效果不理想不明顯，這時才征詢患者意向考慮能否手術治療，對手術治療會告訴患者會出現的風險。

椎管內發生壓迫現象主要就是因為黃韌帶增生過大，導致其對硬膜囊、側隱窩等部位的神經造成較為嚴重的擠壓。戴力揚等術中維護患者腰椎穩定部分有著要更為深刻的認知，他指出椎板等物質是用來位置腰椎穩定的關鍵部位。馬法杰等在對退行性腰椎滑脫的X 線形態學觀察的報告中指出手術不良的切除會導致醫源性腰椎滑脫，主要是因為手術過程中切除小關節內側緣冠狀部位的突出部分可能造成其長度減少。在國內外部分患者做完手術以后會出現椎體向前滑脫，目前許多國內外學者稱之為：下腰椎手術失敗綜合征。李戰寧等認為椎板減壓時應將椎體后緣增生骨贅等對硬膜囊造成擠壓的部分徹底去除，只有這樣才能夠真正地實現減壓。臨床專家提倡有限化減壓手術，椎板潛行開窗手術，不但能夠實現脊柱內的減壓，還可以盡量少的破壞承重組織，以此保障腰椎的承重能力和穩定性，極大程度上避免出現醫源性腰椎滑脫等現象的出現。

筆者總結手術體會：（1）術中操作要點：手術中一定要清除所有碎裂組織，注意避開神經組織，但部分骨組織盡量保留，比如對腰椎后部不致造成壓迫的那部分骨組織。同事不能太多的剝離腰椎椎旁肌。（2）術后要點：患者術后可用地塞米松等減輕神經根的水腫，用骶部支具來支持腰部力量來保持腰椎穩定性，并經常做腰背部理療和肌肉恢復功能鍛煉，防止肌肉粘連，強調每天都要堅持做，而且不能負重以及干重體力活，也不能劇烈運動，做肌肉功能鍛煉一般3 個月，3 個月以后再逐漸做其他正常的運動。

筆者通過本組病例手術，總結椎板開窗潛行減壓術主要有以下優點：（1）這種手術方式能夠讓大多數的關節結果得以保留，如棘間韌帶和棘上韌帶等，極大程度上保障了腰椎的穩定程度，減少在手術完成后出現醫源性腰椎滑脫等并發癥的出現。在對全部患者進行觀察的時間內，都未出現醫源性腰椎滑脫患者。（2）這一方式能夠有針對性的對于椎管狹窄部位進行檢驗，改善了馬尾神經、神經根的血液循環及功能，有效緩解了患者下肢麻木腫痛的情況，本組患者術前術后JOA 評分改善率為（86.70±3.49）%，療效顯著。（3）以其他的手術方式相比較，手術操作時間較短，對患者的身體干擾小，引發其他并發癥的可能性較低。（4）減少了醫療費用。

綜上所述，筆者認為對于老年性、退變性腰椎管狹窄癥患者，特別是不能使用廣泛減壓、植骨融合內固定術等方式進行治療的患者以及患有其他病癥的患者，使用該手術方式都能夠取得較好的療效。單純對狹窄部位進行減壓，減少對腰椎后部結構的破壞，保持脊柱的穩定性，減輕腰痛，緩解神經壓迫，改善日常生活質量，對腰椎穩定性沒有較大的影響，近期效果滿意，長期治療效果還需要繼續觀察。