大骨瓣開顱聯合小腦幕切跡切開術在重型顱腦損傷患者治療中的效果分析

陳洪鑫

（普寧市人民醫院外三科 廣東 揭陽 515300）

重型顱腦損傷是常見的危急重癥，患者主要為意外損傷所致，在損傷發生后患者可在短時間內處于昏迷狀態，甚至死亡。除了常規脫水、吸氧等干預外，手術治療是常見的治療方式，主要是達到降低顱內壓、清除血腫等目的。其中大骨瓣開顱是常見術式，大骨瓣開顱技術是從20 世紀80 年代在美國學者提出，由于其對患者腦損傷治療更具有針對性，有助于快速清除血腫，從而在往后被歐美國家以及我國引進，并且在臨床腦外傷治療中廣泛應用。但臨床部分專家認為，單純采用該術式容易產生腦移位、加重腦組織缺血缺氧等不良反應，從而限制其臨床療效，同時大骨瓣開顱雖然可在短期內挽救患者的生命，但患者的長遠效果并不明顯，可能導致患者在術后發生相應的腦功能障礙。隨著更多醫學專家的實踐，發現對于該重癥患者還需恢復其腦脊液循環道路，若聯合應用小腦幕切跡切開術，可將患者環池中的腦脊液流出，并改善顱內血流暢通，以減少大骨瓣開顱術后的不良反應。同時，該術可使腦組織避免幕緣卡壓，即使存在卡壓的腦組織，該技術也可對其進行松解，從而便于患者術后腦組織盡快恢復。因此，本文選取50 例重型顱腦損傷患者，探究大骨瓣開顱聯合小腦幕切跡切開術在重型顱腦損傷患者治療中的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2021 年8 月我院神經外科、ICU病房的重型顱腦損住院患者50 例，根據手術方式的不同分為對照組和觀察組各25 例。對照組中，男16 例，女9 例，年齡26 ～61 歲，平均年齡（45.28±5.78）歲；觀察組中，男17 例，女8 例，年齡27 ～64 歲，平均年齡（44.28±5.66）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。納入標準：①所有患者入院后均進行影像學確診為重型顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷（Glasgowcoma scale, GCS）評分≤8 分；③所有患者及家屬知情，且書面同意。排除標準：①顱腦損傷程度為輕中度；②存在腦部器質性疾病；③臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用大骨瓣開顱術患者入院后均快速完成相關檢查，術前均予以常規治療，包括利尿、脫水以及吸氧等等。麻醉方式氣管插管進行全麻，切口位置在耳屏前1 cm，在后耳輪上邊緣；隨后在顳頂位置作切口，由耳廓上斜向上延伸至額中線發際，皮瓣翻向前下；咬除骨瓣，打開骨窗，骨窗直徑為10 ～12 cm，咬除顳骨，隨后立即懸吊并切開腦硬膜，切除患者的血腫病變組織，0.9%氯化鈉溶液沖洗，完成以上操作后及時止血，常規皮肉縫合、抗感染治療。

1.2.2 觀察組 應用大骨瓣開顱聯合小腦幕切跡切開術，對患者的血腫、挫裂傷清除后，清晰可見小腦幕裂孔，在幕上減壓的基礎上，自內向外切開小腦幕，當打開環池以后，放出腦脊液，隨后將小腦幕表面進行縫合，術后在環池中放入細軟的硅膠管，術后再對患者進行3 d左右的腦脊液引流治療。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效評分：其中恢復良好的格拉斯哥（GCS）評分為15 分；以及輕度殘疾（GCS 評分13 ～14分）、中度殘疾（GCS 評分9 ～12 分）、重度殘疾（GCS評分3 ～8 分）。（2）頭部CT 掃描結果，包括腳間池、環馳、四疊體池出現情況。（3）并發癥比較，包括腦積水、腦切口疝、切口腦脊液漏、腦膜下積液。（4）比較不同時間點上兩組顱內壓，評估時間點從患者術前及術后不同時間點，每隔2 h 測試1 次，取平均值。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組臨床療效比較

手術后，觀察組患者恢復良好率顯著高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組頭部CT 掃描結果比較

手術后，觀察組患者四疊體池出現率高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組頭部CT 掃描結果比較[n（%）]

2.3 兩組并發癥比較

手術后，觀察組患者的并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組并發癥比較[n（%）]

2.4 兩組顱內壓比較

在術前以及術后第7 天時，兩組患者的顱內壓，差異無統計學意義（＞0.05），在術后即刻、術后第1、3 d 時，觀察組患者的顱內壓顯著低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表4 兩組顱內壓比較（± s, kpa）

3.討論

對于臨床中收治的重型顱腦損傷患者，從以往患者的死亡原因分析得出，患者主要是因為在顱腦損傷后其顱內壓迅速上升，造成其腦脊液循環停滯，引發相應的腦功能障礙，從而導致患者的腦功能衰竭，同時在常規脫水、預防感染等治療中，并不能取得有效的臨床效果。在重型顱腦損傷患者的救治過程中，應用大骨瓣開顱具有優勢，在術中通過作10 ～12 cm 直徑的骨窗，有助于充分減壓，緩解了腦疝對腦干的壓迫，有效避免患者的腦功能發生損傷。同時該手術也會帶來腦積水、術后癲癇等并發癥，因此需要深入分析手術風險，其中患者發生腦積水的原因，主要是由于腦導水管梗、蛛網膜顆粒吸收障礙等問題所引發；并且在大骨瓣開顱術中減壓后，若發生腦移位，難以做到主動復位，以及可能造成腦脊液流體動力學改變，從而引發硬膜下積液的形成。近年來臨床中發現，為解決大骨瓣開顱后一系列并發癥的發生，聯合小腦幕切跡切開術可更好地吸除干凈腦脊液，同時，還有助于預防腦膜下積液、促進腦疝還納。

本文結果顯示，與對照組相比，觀察組患者的恢復良好率更高；說明本次兩種術式聯合治療可提升臨床療效，主要原因在于大骨瓣開顱減壓可有效起到清除血腫、減壓等效果，同時也為術中小腦幕切開創造條件，方便小腦幕切跡疝復位；但考慮到患者病情變化較快，尤其是患者的腦脊液在損傷后，可能增加手術過程中風險，因此，若在臨床上予以小腦幕切跡切開術，有助于徹底地清除血腫，將患者的腦脊液順利吸出，以免腦脊液在幕下形成梗阻性腦積水，并且從根源位置有效降低顱內壓。同時，對患者存在腦干周圍組織存在的受壓情況，小腦幕切開后，能夠將使顳葉鉤回疝復位，從而徹底減壓，減少患者發生死亡、傷殘等情況，并且小腦幕切開尚需在大骨瓣開顱術后進行，因此本次該兩種術式可順利開展。與對照組相比，觀察組患者在術后48 h 的腳間池、環馳、四疊體池出現率更高；反映出在損傷后患者存在明顯的腦干受壓癥狀，但在聯合小腦幕切跡切開術后，可起到降低顱內壓、減輕患者術后腦水腫以及腦腫脹的作用，解除對側裂區血管以及腦干的直接壓迫，促進血液循環，提高治療效果，以幫助患者在術后神經功能恢復。與對照組相比，觀察組患者的并發癥發生率明顯更低，提示兩種術式結合治療可提升手術安全性，尤其對于顱內壓控制困難的患者而言，該兩種術式較為適合。探究這些并發癥的發生，有助于進一步防止臨床工作中的風險；在手術過程中，應該徹底地清除腦內血腫，并預防損傷患者的腦干以及周圍神經組織；若在切開患者腦組織后，發生急性腦膨出，一般不適宜選擇小腦幕切跡切開，因此術中應該及時予以最為適合的治療方法。在扈俊華等研究中，同樣應用去骨瓣減壓聯合小腦幕切開治療，發現術后患者的并發癥發生率明顯減少，提示該聯合手術對于重型顱腦損傷患者的救治效果良好，這與本文結果相似。劉書鋒的研究表明，聯合小腦幕切開術對于減少患者術后并發癥的原因在于，其可便于患者顱腦損傷后腦脊液的循環，從而幫助患者腦功能盡快恢復，改善患者預后。在術前以及術后第7 天時，兩組患者的顱內壓無顯著差異，在術后即刻、術后第1、3 d 時，觀察組患者的顱內壓較優，說明本次在大骨瓣開顱術后，聯合應用小腦幕切開技術具有良好的減壓效果，解除了腦疝對腦干和邊緣系統的直接壓迫；在術后兩組患者均隨著腦損傷組織水腫程度的減弱，其顱內壓水平下降，且在術后7 d 時，兩組患者無顯著差異，在患者顱腦損傷后的短期危急階段，聯合小腦幕切開技術后，對于減輕此時的顱內壓力效果更加明顯，有助于患者良好預后。同時一些臨床研究也證明可小腦幕切開在降低患者術后顱內壓方面具有較大作用。在敬謝攀等研究中，證明對于側裂區腦膠質瘤的患者，應用小腦幕切開術后，患者的術后顱內壓時間大大降低，減少了術后術區水腫的發生。

大骨瓣開顱一般需要較長的手術時間，且術中風險較大，因此術者需要盡最大的努力將提升術中操作技術。為了減少術中危險因素的影響，最大限度減少患者術后并發癥和后遺癥，注重對術中硬腦膜切開順序也很重要，尤其是對于患者術中發生急性腦膨出的情況，為了預防該狀況的發生，主要是需要在術中避免減壓過快，可通過分層次的方式，來對患者的顱內壓進行緩慢降低，以減少在突然減壓后患者發生的血管破裂等發生，進一步預防腦膨出風險。同時，對于大骨瓣開顱聯合小腦幕切跡切開術治療方式的選擇，建議在患者早期入院后盡快開展，并在術后盡快縫合腦膜，以減少患者術后并發癥的發生。

綜上所述，對于重型顱腦損傷患者，選擇應用大骨瓣開顱聯合小腦幕切跡切開術治療，可有效促進患者術后恢復，并減少并發癥，改善患者頭顱損傷狀況。