超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯在頸椎手術(shù)后的運(yùn)用效果

張江玲，張會(huì)，姚翔燕，楊亞利

(河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,河南鄭州 450000)

頸叢神經(jīng)阻滯最早用于頸肩肌筋膜炎、頸源性頭痛等頭頸肩部疼痛性疾病的治療，近年來在頸椎手術(shù)的復(fù)合麻醉中起到了重要作用，能夠降低術(shù)中麻醉藥物使用量，提高鎮(zhèn)痛效果，但對術(shù)后早期康復(fù)影響的報(bào)道還相對少見[1-2]。

本院近年將超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯用于頸椎全麻手術(shù)，獲得了較佳的運(yùn)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年2月～2021年2月本院開展頸椎手術(shù)的123例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對照組61例，術(shù)中均采用瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉；觀察組62例，麻醉誘導(dǎo)前采用超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；頸椎良性疾病或創(chuàng)傷；術(shù)中采用全麻；ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級；BMI<28 kg/m2；患者對手術(shù)及麻醉方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：寰樞椎手術(shù)；合并血液、肝腎、心腦血管等嚴(yán)重疾??；術(shù)前1周有消炎、鎮(zhèn)痛藥物服用史；頸部嚴(yán)重皮膚病、瘢痕。

1.3 麻醉方法

對照組：術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲、入室后吸氧、開放靜脈通路、持續(xù)監(jiān)測生命體征，麻醉誘導(dǎo)前靜注40 mg帕瑞昔布鈉；麻醉誘導(dǎo)采用羅庫溴銨0.6 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1，氣管插管后進(jìn)行維持麻醉，即瑞芬太尼0.08～0. 20 μg·kg-1·min-1復(fù)合丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測并維持40～60，血壓、心率波動(dòng)幅度低于基礎(chǔ)值20%，針對術(shù)中低血壓、心動(dòng)過緩情況采用去氧腎上腺素、阿托品等進(jìn)行針對性處理；術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵，采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛。

觀察組：麻醉誘導(dǎo)前采用超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯。皮膚消毒、鋪巾，超聲線性高頻探頭稍施壓斜軸放于頸部，選擇3 cm±視野深度、2 cm±聚焦范圍以及增益；超聲下確定C7橫突(無前結(jié)節(jié)易辨認(rèn))，依據(jù)C7橫突位置確認(rèn)并標(biāo)記C4；超聲探頭置于C4水平以及胸鎖乳突肌后外側(cè)緣，以平面內(nèi)穿刺技術(shù)穿刺，穿至頸淺筋膜層，注意勿刺透頸深筋膜淺層，先注射少量0. 375%羅哌卡因，超聲下確認(rèn)頸淺筋膜層藥物擴(kuò)散，隨后再注入10 mL藥液。

表2 兩組術(shù)后疼痛比較

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者以下指標(biāo)：①術(shù)后1、6、12、24 h的疼痛VAS評分[3]；②患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)后康復(fù)指標(biāo)；③術(shù)后舒芬太尼用量、追加次數(shù)等鎮(zhèn)痛情況；④術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后1、6、12、24 h的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表2；兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者下床時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)，見表3。觀察組患者術(shù)后舒芬太尼用量、追加次數(shù)均顯著少于對照組(P<0.05)，見表4。觀察組惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

表3 兩組早期康復(fù)情況比較

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

頸椎手術(shù)中常用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚進(jìn)行術(shù)中麻醉維持，但術(shù)后易出現(xiàn)明顯的切口相關(guān)疼痛，增加鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，影響患者的治療滿意度，不符合加速康復(fù)外科理念[4]。術(shù)后疼痛主要來源于兩個(gè)方面：①術(shù)中來源于軟組織的分離牽拉、去除椎間盤、增生骨贅等；②術(shù)后瑞芬太尼停藥，細(xì)胞膜上大量μ阿片受體暴露，但內(nèi)源性的阿片類物質(zhì)反饋性調(diào)整作用需要一定時(shí)間，因此術(shù)后早期可出現(xiàn)痛覺過敏[5]。近年來，隨著頸淺叢神經(jīng)阻滯在頭頸肩部疼痛性疾病治療中的研究越發(fā)深入，其用于頸部手術(shù)的復(fù)合麻醉、超前鎮(zhèn)痛效果也獲得了認(rèn)可[6-7]。

本研究觀察組患者麻醉誘導(dǎo)前采用超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)無輻射，設(shè)備簡單，能夠在實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)下將穿刺針刺入頸淺叢神經(jīng)周圍；相較于盲法穿刺能夠提升穿刺準(zhǔn)確性，降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[8]。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1～24 h的VAS評分顯著低于對照組，術(shù)后舒芬太尼用量、追加次數(shù)均顯著低于對照組，下床時(shí)間顯著低于對照組(P<0.05)，提示超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯能夠降低患者術(shù)后疼痛癥狀，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，同時(shí)促進(jìn)其盡早下床。羅哌卡因吸收呈雙相性，快相、慢相半衰期為1 4 min與4 h，5個(gè)半衰后體內(nèi)被完全代謝，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間達(dá)到6 h左右，這為術(shù)后早期鎮(zhèn)痛以及減輕術(shù)后痛覺過敏創(chuàng)造了條件[9-10]。頸淺叢神經(jīng)的分布特點(diǎn)為其阻滯后的鎮(zhèn)痛效果提供了解剖學(xué)依據(jù)，其在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)表現(xiàn)為放射狀分布，在此處進(jìn)行阻滯頸淺叢神經(jīng)能夠有效緩解頸椎術(shù)后疼痛癥狀[11-12]。另外，瑞芬太尼停藥后造成痛覺過敏也是術(shù)后疼痛加重的機(jī)制之一，頸淺叢神經(jīng)阻滯通過預(yù)防性鎮(zhèn)痛能夠降低術(shù)后疼痛傷害性刺激的傳入，一定程度上降低外周和中樞敏化，也能減輕術(shù)后疼痛癥狀[13-14]。惡心嘔吐、呼吸抑制等是阿片類藥物的常見并發(fā)癥，本研究顯示，觀察組惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，主要考慮與頸淺叢神經(jīng)阻滯降低了圍術(shù)期阿片類藥物使用量有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯能夠有效降低頸椎手術(shù)后早期疼痛癥狀，縮短下床時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。