腰椎Coflex系統與腰椎后路椎間融合術治療單節段腰椎間盤突出癥的對比分析

姜一弘，張子茹，李偉，魏景亮，趙健

(1.空軍軍醫大學基礎醫學院，陜西西安 710032；2.空軍軍醫大學第二附屬醫院骨科，陜西西安 710038；3.西安國際醫學中心醫院，陜西西安 710100)

腰椎后路椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的重要方法之一，但TLIF會加快相鄰節段的退變[1-2]。腰椎棘突間置入Coflex系統是近年來發展起來的非融合固定技術，在穩定手術節段腰椎的同時，保留了一定的活動度，但其改融合理念為動態固定，應用價值尚存在爭議[3-4]。本研究對比腰椎棘突間置入Coflex系統與TLIF手術治療單節段LDH的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月～2018年10月收治的單節段LDH患者74例，按照手術方法不同分為Coflex組和TLIF組各37例。兩組體質量指數、性別、年齡等資料均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料對比

1.2 手術方法

Coflex組：常規全麻，患者俯臥位，墊空腹部。C臂透視定位病變椎體棘突，以手術節段椎體為中心作后正中縱切口，保留棘上韌帶，顯露椎板、關節突，行椎板開窗減壓，擴大神經根管，摘除突出的椎間盤髓核組織，松解神經根，剝離棘上韌帶并牽開，棘間韌帶和黃韌帶切除處理，充分暴露上下棘突，修整棘突上、下緣，選用合適的Coflex(德國GENERALCARE醫療技術公司)固定于棘突之間，C臂透視見棘突間內固定位置良好，固定牢靠，重建棘上韌帶并在棘突上打孔，縫合原位固定。

TLIF組：患者麻醉、體位同Coflex組。經后正中入路，剝離椎旁肌至雙側橫突根部，保留棘上韌帶，顯露椎板、棘突、關節突。置入直徑、長度與病變節段匹配的椎弓根螺釘(法國Spineway公司，Mont Blan)于融合節段雙側，暴露椎間隙，減壓神經根、硬膜囊，髓核組織去除后，選取大小合適的椎間融合器(中國北京理貝爾生物工程研究所有限公司，理貝爾)，椎間隙、椎間融合器植入自體骨粒或人工骨(中國澳精醫藥科技，髂金)，將椎間融合器打入合適位置。透視確認內植物位置滿意。沖洗切口，置管引流后分層縫合，引流管術后1～2 d拔除。

兩組術后均給予抗生素預防感染，指導患者術后1周佩戴腰圍下床適當活動，腰圍佩戴時間3個月，并囑患者術后長期睡硬板床，6個月內避免過度彎腰負重。

1.3 觀察指標

①比較兩組手術情況。②比較兩組術前和術后1、4、16周的脊髓功能恢復情況：測量脛總神經、腓總神經傳導速度(nerve conduction velocity,NCV)和潛伏期(distal latency,DL)。③比較兩組術前和術后1、6、12個月的手術上鄰節段腰椎主動活動范圍(range of motion,ROM)。④比較兩組術前和術后1、6、12個月的腰部、腿部VAS評分和JOA評分。⑤比較兩組并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

圍手術期指標相比，Coflex組術中失血量少于TLIF組，手術時間、住院時間短于TLIF組(P<0.05)，見表2所示。兩組術后4周、16周的脛總神經、腓總神經NCV、DL值較術前明顯改善，且Coflex組優于TLIF組(P<0.05)，見表3。Coflex組術后1、6、12個月時的手術上鄰節段ROM與術前相比無明顯差異(P>0.05)；TLIF組術后6、12個月的手術上鄰節段ROM較術前顯著增加(P<0.05)，且顯著高于Coflex組(P<0.05)，見表4。兩組術后1、6、12個月的腰部、腿部VAS評分和JOA評分較術前顯著改善(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。并發癥方面，Coflex組術后發生切口感染和根性牽涉痛各1例，發生率5.41%；TLIF組發生切口感染3例，切口延遲愈合1例，根性牽涉痛2例，發生率16.22%；Coflex組并發癥發生率低于TLIF組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術情況比較

表3 兩組脊髓功能恢復情況比較

表4 兩組手術上鄰節段ROM比較

表5 兩組VAS、JOA評分比較分)

3 討論

本研究結果顯示，腰椎棘突間置入Coflex系統與腰椎后路椎間融合TLIF手術在改善單節段LDH患者術后腰部、腿部疼痛和腰椎功能方面效果相似，與吳曉東等[5]報道相符，提示采用腰椎棘突間置入Coflex系統治療具有可行性與有效性。

近年來，TLIF手術隨著手術器械、操作技術的改進，手術成功率明顯提高，但增加了獲得性脊椎滑脫或不穩、新發椎管狹窄等發生風險。Ren等[6]發現，腰椎融合術后相鄰節段退變發生率為33%，處于較高水平，應予以重視。本研究發現，腰椎棘突間置入Coflex系統能在術后1、6、12個月保持手術上鄰節段腰椎自主活動范圍的穩定性，而TLIF術后手術上鄰節段的ROM呈逐漸代償增加的趨勢。腰椎棘突間置入Coflex系統具有創傷小、操作簡單等優點，通過插入棘突間的“U”形固定裝置，增加椎間孔高度，減輕神經根受壓，限制腰椎后伸活動，并能減小椎間盤與關節突關節的壓力，促進手術腰椎節段穩定，從而緩解臨床腰部疼痛、腿部疼痛等癥狀，且變剛性融合為可壓縮系統，固定節段部分運動功能被保留，腰椎矢狀面允許有適當的活動，故術后腰椎活動度保留效果較好，避免因鄰近節段腰椎應力集中引起的退變加速[7-9]。

以往關于外科手術治療LDH對神經功能影響的研究較少。本研究對此進行探討發現，腰椎棘突間置入Coflex系統術后4周、16周脛總神經、腓總神經NCV、DL的改善優于TLIF組，能促進神經功能恢復。分析原因發現，TLIF術需大面積剝離椎旁肌，增加了神經萎縮、水腫等發生風險[10]。同時，腰椎棘突間置入Coflex系統能減少術中失血量，縮短手術時間與住院時間，優勢明顯，這與其微創性、操作簡便有關。值得注意的是，腰椎棘突間置入Coflex系統可能會導致內固定松動、棘突骨折、內固定斷裂、異位骨化等并發癥，應嚴格掌握手術適應證，存在嚴重骨質疏松、冠狀面及矢狀面不穩定、棘突長度≤2.5 cm的患者不宜選用該術式，且術者應熟知脊柱局部解剖知識，術中操作應仔細輕柔，術中可酌情多次定位透視，尤其是正側位，明確植入物的位置，對減少并發癥發生非常重要。