脊柱轉移瘤術后患者延長住院時間及生存期的影響因素

羅梅梅，裴國清，黑秀秀，張亞玲，王玲娟

(空軍軍醫大學第一附屬醫院，陜西西安 710000)

研究顯示，約50%的癌癥患者可能發生脊柱轉移，其中10%的患者出現脊髓壓迫[1]。對于預期壽命>3個月的頑固性疼痛、脊柱不穩、脊髓壓迫的脊柱轉移瘤(metastatic spine tumour,MST)，手術是治療的主要手段[2-3]。住院時間是衡量患者成本效益、量化手術成功率和衡量手術效果的關鍵因素，也是臨床質量改進的重要目標[4]。目前有關MST患者住院時間影響因素的研究較少，本研究旨在通過多因素Logistic回歸分析評估MST手術患者住院時間延長的影響因素及住院時間延長對生存率的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2019年6月在本院接受手術的MST患者作為研究對象。納入標準：①病理活檢明確診斷的脊柱轉移瘤患者，脊柱病理性骨折或腫瘤侵蝕導致脊柱不穩，或非手術治療后癥狀進行性加重，或脊髓受壓肌力<4級，或有頑固性疼痛；②初次接受脊柱手術，在本院完成手術治療，手術過程順利；③預計生存期>3個月；④臨床資料完整可供分析。排除標準：①死亡原因為非腫瘤因素者；②術后自動出院或轉院者；③出現脊髓內轉移者；④臨床資料缺乏，不能完成資料分析者。共納入患者167例，其中男86例，女81例；年齡32～77歲，中位年齡58.5歲。

1.2 研究方法

翻閱病歷，記錄患者的人口學資料、術前一般狀況的美國東部腫瘤協作組(eastern cooperative oncology group, ECOG)評分、體質量指數(body mass index,BMI)、術前血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、術前放療、Charlson共病指數、腫瘤特征、脊髓受壓程度、手術類型、椎體節段數、椎體減壓和/或復位次數、手術時間、圍手術期失血量、術后并發癥和住院時間。ECOG評分0～5分共6級，因5分代表死亡，本研究取0～4分進行研究。脊髓受壓程度采用Bilsky量表進行分級。術后并發癥包括椎體間隙感染、傷口并發癥、感染性休克、深靜脈血栓形成、呼吸系統并發癥(肺炎、意外插管、肺栓塞)、心臟并發癥(心肌梗死、心源性休克)、急性腎功能衰竭、尿路感染、不明原因發熱等。原發腫瘤分為肺癌、乳腺癌、前列腺癌和其他腫瘤四類。住院時間指患者手術當日至出院之間的時間，根據有關文獻建議，選擇75%分位住院時間作為臨界值[5]，≥第75%分位住院時間定義為住院時間延長(pro-longed length of stay,PLOS)，<75%分位住院時間定義為正常住院時間(normal length of stay,NLOS)。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 影響PLOS的單因素分析

167例患者住院時間3～30 d，中位時間9 d，75%分位為12 d。根據75%分位LOS標準，PLOS患者42例，NLOS患者125例。單因素分析顯示，NLOS和PLOS組的年齡、ECOG評分、Charlson共病指數、原發部位、病理性骨折、手術類型、失血量、手術時間、術后并發癥、Tokuhashi評分和家庭支持存在統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 影響PLOS的單因素分析

2.2 影響PLOS的多因素分析

對單因素分析有意義的自變量賦值后，引入多因素Logistic分析，結果顯示，Charlson共病指數≥8分、轉移節段≥3節段、手術并發癥≥2種是PLOS的風險因素(P<0.05)，原發部位為其他是PLOS的保護性因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響PLOS的多因素分析

2.3 PLOS和NLOS患者生存期比較

167例患者中位生存期為16個月(1.7～99個月)，其中NLOS患者生存期2～99個月、中位生存時間17個月，PLOS中位生存時間1.7～93個月、中位生存期11個月，差異有統計學意義(log-rank=0.005)。見圖1。

圖1 PLOS和NLOS患者生存曲線比較

3 討論

MST的手術原則是緩解疼痛、保存和恢復神經功能、重建脊柱穩定性、提高患者生活質量和盡可能延長其生存期[6]。與普通手術患者相比，MST術后并發癥較多，易發生住院時間延長。了解MST患者PLOS的決定因素，對于減少與住院時間相關的醫院感染和其他醫院相關問題的發生率具有重要意義。

目前對MST術后PLOS風險因素的研究較少見報道。Patchell等[7]在一項評估手術±放療和單純放療治療MST的報道中，患者的平均住院時間為10d；與沒有MST的患者相比，MST患者的住院時間顯著延長(12～18 d)。美國一項研究顯示，MST患者平均住院時間為12 d[8]。2005至2008年NIS數據顯示，MST術后并發癥發生率為32%，平均住院時間為9 d[9]。本研究結果中MST患者術后中位住院時間為9 d，與上述研究結果類似。

國外研究顯示，影響住院時間的因素主要包括醫學/外科因素和家庭經濟因素，醫學/外科因素可分為術前、術中、術后因素[10]。本研究顯示，非肺、乳腺、前列腺腫瘤是住院時間的保護性因素，即肺癌、乳腺癌和前列腺癌患者具有更長的住院時間，這可能是因為目前本院的肺癌、乳腺癌、前列腺癌等治療方案更為完善，術后患者即使符合出院條件也可能會被轉入腫瘤內科病房進一步治療。本研究顯示，轉移節段≥3節段是PLOS的風險因素，既往研究顯示，多節段轉移的患者表現為更高的轉移腫瘤負荷和節段固定水平增加，而融合節段數量是影響住院時間的重要因素[11]。Charlson共病指數是以臨床結局為導向的共病量表，是許多腫瘤預后的重要指標，對癌癥患者生存率及預后具有明顯影響。國內研究顯示，Charlson共病指數是骨科患者術后PLOS的風險因素[12]。術后并發癥的處置可增加住院時間，這已經在多數外科手術研究中得到證實[13]，本研究結果同樣顯示，術后并發癥≥2種是影響PLOS的風險因素。本研究顯示，NLOS患者中位生存期顯著高于PLOS患者，結果提示對MST術后PLOS的患者，應考慮到其預后不良。

綜上所述，MSTS術后PLOS受多種因素影響，與患者生存期縮短相關。針對影響PLOS的因素進行針對性處理、縮短住院時間，應成為MST患者圍手術期重點關注的目標。