Quadrant通道下節段間內固定聯合自體髂骨植骨治療青少年腰椎峽部裂的臨床療效

鄔春虎，章卓銘，陳長松，何劍星，劉彧

(武警浙江省總隊醫院骨科，浙江杭州 310051)

腰椎峽部裂是脊柱外科的常見疾病之一，是青少年尤其是喜好運動者慢性腰痛的重要原因之一[1-2]。隨著微創技術在脊柱外科領域的不斷發展與進步，腰椎峽部裂的微創治療受到了越來越多的重視。Quadrant通道下手術可充分發揮其微創優勢，但在青少年腰椎峽部裂治療中的應用還少有報道[3]。為此，本研究納入45例青少年腰椎峽部裂患者，探討Quadrant通道下節段間內固定聯合自體髂骨植骨治療的近期療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2016年3月～2018年3月本院收治的45例青少年腰椎峽部裂患者，均接受Quadrant通道下節段間內固定聯合自體髂骨植骨治療；均為L5峽部裂；年齡14～28歲，平均(18.77±2.01)歲；男29例，女16例；均為雙側峽部裂；病程6～16個月，平均(8.33±1.76)個月。

1.2 手術方法

術前進行詳細的影像檢查及評估，明確峽部裂位置、損傷情況等。患者全身麻醉后，保持俯臥位，經“C”臂透視再次明確并標記雙側手術節段椎弓根中心處在體表的投影點。先沿一側S1、L5的椎弓根中心連接線作3 cm手術切口，逐層切開皮膚、分離皮下組織，顯露并小心打開腰背筋膜，顯露最長肌、多裂肌間隙，導桿插入后進行逐級擴張，隨后將Quadrant工作通道置入，明確通道中心處于L5的峽部裂處，再次透視明確通道位置正確。連接蛇形臂與光源，工作通道適當擴張，以能夠對手術節段峽部充分顯露為宜，分辨峽部增生的瘢痕組織并仔細切除，采用磨鉆將峽部裂處硬化骨質磨除，同時磨除鄰近峽部椎板皮質骨以及椎弓根下緣，以骨面輕微滲血為宜。在相同切口外下方繼續游離，將同側髂后上棘顯露，取髂部松質骨，修剪并植入處理后的峽部。調整“C”臂角度，保持椎體終板前后緣良好重疊，常規經皮擰入4枚椎弓根螺釘，安放連接棒并將螺帽鎖死固定。相同方法處理對側峽部并按相同步驟置釘固定，再次透視明確內固定位置良好。隨后進行止血、沖洗切口，逐層縫合切口，不引流，手術切口采用無菌敷料貼敷。術后2～3d可嘗試佩戴腰圍下床，腰圍佩戴時間不短于2個月，逐步開展功能鍛煉，術后1年后視情況取出內固定。

1.3 觀察指標

記錄患者手術相關指標以及并發癥發生情況。術前、術后3個月、術后2年采用VAS評分[4]及Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[5]分別評價患者疼痛情況以及腰椎功能受限程度。

1.4 統計學分析

2 結果

所有患者均成功完成手術，均獲得2年以上的完整隨訪，手術時間(95.14±20.65)min，出血量(113.76±18.23)mL，住院時間(6.34±1.03)d；手術切口均Ⅰ期愈合，植骨融合率97.78%。術后1例患者發生肺部感染，經抗感染治療7 d后康復；2例髖部疼痛，主要原因為髂骨取骨后疼痛，3～7 d自行消退；1例植骨未融合，術后16個月進行翻修，6個月后完全融合。無神經、硬膜囊損傷，內固定斷裂、脫落以及手術切口感染、深部感染等并發癥發生。

所有患者術后3個月、2年時的VAS評分、ODI指數均顯著低于術前，術后2年的VAS評分、ODI指數均顯著低于術后3個月，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術前后功能指標比較

3 討論

腰椎峽部裂是青少年腰背痛的重要病因，以下腰椎為主，其中超過90%發生于L5。本研究采用Quadrant通道下節段間內固定聯合自體髂骨植骨治療，將微創通道技術與節段間融合相結合，所有患者均成功完成手術，手術時間(95.14±20.65)min，出血量(113.76±18.23)mL，住院時間(6.34±1.03)d，提示本術式能夠有效降低手術創傷。本術式將L5雙側峽部定位為需要手術處理的主要“靶點”，通過雙側3 cm左右的手術切口，從最長肌、多裂肌間隙進入安置Quadrant通道，可以減少常規手術造成的廣泛椎旁肌剝離，盡可能降低手術對正常組織的損傷；同時能夠借助通道系統配套的良好光源明確峽部斷端情況以及處理效果，有助于對峽部硬化骨、增生瘢痕組織進行充分清除，并制作植骨床[6]。上述優勢是本研究術后無頑固性腰痛、神經、硬膜囊損傷等并發癥出現的重要原因。同時，本研究患者均為L5峽部裂，該類患者的髂后上棘取骨能夠在同一切口內進行，在原切口內向尾端偏向外側方向繼續游離，將同側髂后上棘顯露，取髂部松質骨，避免髂部新作手術切口，進一步降低了髂骨取骨損傷，且自體髂骨塊促進了峽部愈合[7]。術后僅2例患者發生取骨區域疼痛，且癥狀較輕，短時間內癥狀均完全消失。

另外，配合經皮節段間椎弓根螺釘內固定能夠為峽部愈合以及植骨融合創造良好的生物力學基礎，術后僅1例患者植骨未融合。本研究結果顯示，所有患者術后3個月、2年VAS評分、ODI指數均顯著低于術前，術后2年VAS評分、ODI指數均顯著低于術后3個月(P<0.05)，提示近期療效顯著。雖然本術式獲得了良好的近期療效，但仍需注意以下方面[8-9]：①適應證應選擇14～28歲的青少年；無Ⅱ度及以上椎間滑脫，無椎間盤退變，無其他腰椎傷病史；②術者應具備豐富的Quadrant通道手術經驗，嚴格執行L5雙側峽部定位為需要手術主要“靶點”的策略，減少對其他組織的不必要損傷；③植入的髂骨塊需仔細修剪并在置入后與椎體終板前后緣良好重疊，一定程度上促進峽部愈合。

綜上所述，Quadrant通道下節段間內固定聯合自體髂骨植骨治療青少年腰椎峽部裂，手術創傷小，近期療效確切，術后恢復快，并發癥發生率低。