胸腰椎結核前路手術并發癥危險因素的多因素分析

黃林海，曾浩，韋瑋，蘭敏東，吳漢華，黃建華

(1.廣西醫科大學附屬武鳴醫院骨科，廣西南寧 530199；2.廣西醫科大學第一附屬醫院脊柱骨病外科，廣西南寧 530021)

胸腰椎結核是最常見的脊柱結核，早期常延誤診斷及治療，患者出現臨床表現時已較嚴重[1-3]，往往需手術治療。前路手術是胸腰椎結核的經典術式[4]，但并發癥也較常見。本研究回顧性分析既往進行前路胸腰椎結核手術患者的臨床資料，分析手術并發癥的相關風險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從廣西醫科大學第一附屬醫院病歷系統選取2014年1月～2018年1月行前路胸腰椎結核手術的96例患者，男58例，女38例，平均年齡(41.35±9.92)歲，病程6個月～8年；結合部位：胸椎33例，胸腰段45例，腰椎18例；術前出現脊髓神經功能受損12例，35例存在肺結核；基礎疾病：高血壓7例，糖尿病5例，心臟病3例，慢性肺疾病3例。病例選擇標準：①臨床表現及影像學、實驗室檢查支持胸腰椎結核診斷，病理明確診斷；②行前路病灶清創、植骨融合、內固定者；③符合手術指征[5]；④病例資料及隨訪資料完整者。

1.2 并發癥的評定標準

因手術合并出血，將血紅蛋白(hemoglobin,HGB)<90 g/L定義貧血；由于手術創傷、出血等引起蛋白消耗，將白蛋白(albumin,ALB)<30 g/L定義為低蛋白血癥；電解質紊亂：鉀離子<3.2 mmol/L或>5.5 mmol/L，鈉離子<130 mmol/L或>150 mmol/L，氯<90 mmol/L或>105 mmol/L，且上述指標術前在正常范圍。

1.3 治療方法

術前給予規范短程抗結核治療，積極調理身體機能，盡可能糾正貧血、低蛋白，控制血壓、血糖等。待身體機能改善，中毒癥狀控制，復查血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)明顯降低后行手術治療。如果出現神經功能損害或在抗結核藥物治療及術前準備的過程中出現神經功能損害加重，應及時手術治療。根據術者手術習慣、膿腫及病灶情況選擇左側或右側入路到達病灶，進行徹底清創、矯正胸腰椎畸形、植骨融合并固定處理。鏈霉素明膠海綿局部抗結核治療，C臂確定內固定及植骨情況。常規關閉切口并放置引流，胸膜切開者注意鼓肺排除殘余氣體。

術后加強治療、護理及功能鍛煉，必要時輸血、補充白蛋白、電解質等。使用抗生素預防感染，術后注意繼續規范抗結核治療12～18個月，治療期間定期復查X線片、CT、血常規、ESR、CRP及肝腎功能等。

1.4 資料收集

收集患者性別、年齡、病變節段及位置、有無膿腫、手術時間、出血量、術前相關血液指標[ALB、尿酸(uric acid,UA)、HGB、ESR、CRP]、植骨融合方式、病程、有無基礎疾病、ASIA分級、術前抗結核時間，以及并發癥情況，進行統計學分析。

1.5 統計學處理

采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計數資料以例數或百分率表示，單因素分析采用卡方檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，因變量(是否發生并發癥)為二分變量，檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1 手術相關并發癥情況

所有患者均獲得12～42個月隨訪，54例出現75例次的并發癥。其中血管損傷大出血2例次，呼吸功能障礙需呼吸機輔助呼吸2例次，中度貧血11例次，重度貧血1例次，低蛋白血癥10例次，電解質紊亂24例次，腹膜損傷2例次，取骨區疼痛、麻木3例次，內固定斷裂1例次，術口感染、愈合不良9例次，內固定松動1例次，引流管斷裂1例次，術后反復竇道流膿2例次，下肢深靜脈血栓形成3例次，肺部感染、尿路感染3例次。

2.2 單因素分析

經卡方檢驗，植骨融合方式、出血量、HGB與胸腰椎結核手術并發癥的發生有關(P<0.05)，詳見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析

將以上單因素分析中有統計學意義的變量代入Logistic回歸模型進行分析，結果顯示：出血量≥800 mL和HGB<100 g/L是手術并發癥的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

3 討論

胸腰椎結核周圍有重要臟器、組織，前路手術對胸腔、腹腔臟器的影響較大，加之患者自身因素及醫源性因素，胸腰椎結核前路手術的并發癥發生率較高[6]。本研究的并發癥發生率達56.25%，高于陳雁華等[7]、王力等[6]、王錫陽等[8]的研究報道，這可能與上述學者并未統計電解質紊亂、低蛋白血癥、中重度貧血等并發癥有關。手術出血、創傷、飲食未恢復等均會引起一定程度的電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥，此外由于一定的實驗室檢驗誤差，所以上述學者未將其列為并發癥。因此，本研究在定義低蛋白血癥、貧血、電解質紊亂手術并發癥的標準方面也有所調整(見前文)。本研究顯示：HGB<100 g/L、出血量≥800 mL是前路胸腰椎結核手術并發癥的獨立危險因素。手術、麻醉以及術前禁食、術后飲食未恢復，均容易造成電解質紊亂。本研究中電解質紊亂占并發癥的比例較高(32%)，說明醫生對患者術后電解質紊亂重視不夠，應引起臨床警惕。本研究中，HGB<100 g/L是手術并發癥的獨立危險因素，與陳雁華等[7]研究相符。術前貧血是術后并發癥的獨立危險因素[9]，由于手術失血、術后炎癥反應、疼痛、高代謝狀態等使機體術后恢復、代償能力受到很大挑戰[10, 11]。機體抵抗力下降，往往引起感染等并發癥，住院時間延長、貧血加重、呼吸、循環功能障礙的機率也會增加。另外，術前貧血的患者由于手術中失血，多需輸血治療，而異體輸血也有一定的并發癥甚至死亡。同時，貧血患者攜氧能力下降，往往導致缺氧和其他不良的呼吸癥狀及心臟突發情況[12]。

表1 脊柱結核手術并發癥危險因素的單因素分析

表2 手術并發癥危險因素多因素Logistic回歸分析

本研究中，出血量≥800 mL是前路胸腰椎結核手術并發癥的獨立危險因素。出血量多的原因可能與節段血管未處理好、剝離范圍大、節段長、早期開展手術不熟練等有關。出血量多往往意味著椎體及局部軟組織損傷大，血供受到不同程度的破壞，尤其是供應椎體血管的損傷，椎體及植骨床的血供破壞很大，可能引起植骨不愈合；而出血量的增多，往往導致低蛋白、營養狀況低下，不利于植骨的生長，加上結核病的消耗，也可能導致植骨不愈合；手術中出血過多可引起患者術中術后心、肺、腦等重要臟器灌注不足，機體各器官產生缺血缺氧、內環境紊亂以及再灌注損傷；微循環異常會刺激機體釋放大量炎癥物質，影響能量生成并導致細胞損傷、內環境紊亂。血容量不足及血細胞丟失，會引起機體組織器官的生理機能及代償能力下降，免疫力下降，導致各種并發癥。另外，出血量過多需要補充血容量，補液不當可能會加重循環負荷、電解質紊亂、酸堿平衡失調等，尤其是老年人及合并相關基礎疾病患者。

綜上所述，前路胸腰椎結核手術并發癥的獨立危險因素有：出血量≥800 mL、HGB<100 g/L。對有輸血指征的患者術前注意糾正貧血，術中仔細操作，提高自身手術技術，減少出血，積極處理相關危險因素，減少手術并發癥。