預后營養指數對老年骨質疏松性椎體壓縮骨折術后近期預后的影響

錢三祥，薛剛，路友群，李家華

(合肥京東方醫院骨科，安徽合肥 230000)

經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的經典手術方案，其目的是恢復脊柱物理結構和增加生物力學抵抗力，減緩疼痛[1]。但PKP術后仍存在不少并發癥，影響患者術后生活質量，因此，分析PKP術后不良結局的影響因素，對于提早干預并降低術后不良結局的發生概率意義重大[2]。預后營養指數(prognostic nutritional index,PNI)是由血清白蛋白和外周淋巴細胞計數通過一定的計算而來的新型生物指標，具有簡單易測的特點，被廣泛應用于腫瘤外科手術預后、并發癥的預測[3,4]。最新的研究發現，PNI亦可運用多種疾病，如心血管[5]、骨科術后[2]預后的預測。但鮮見PNI與OVCF術后近期預后相關性的研究。基于此，本研究探討PNI對老年OVCF術后近期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①經影像學檢查、雙能X線吸收儀檢測以及臨床表現診斷為OVCF；②年齡>60歲。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腦、腎等疾病者；②存在影響骨代謝疾病者；③存在精神、認知、語言障礙者；④存在病理學骨折、骨腫瘤患者。

1.2 臨床資料

選取2018年8月～2020年12月在本院進行PKP手術的老年OVCF患者90例為研究對象，在隨訪研究中失訪7例，最終共納入83例患者。

1.3 手術方法

所有患者均由同一組經驗豐富的臨床醫師完成手術，患者俯臥位，C型臂X線定位后行局部麻醉，根據患者術前骨折程度，選擇適當的角度進行穿刺使針尖位于椎體前1/3、椎體中點和椎弓根內側，建立工作通道、置入球囊，透視觀察椎體復位情況，并注入拉絲狀態下的骨水泥，退出工作通道，縫合切口，結束手術。術后患者口服鈣爾奇碳酸鈣D3片600 mg/d(生產廠家：惠氏制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10950029，規格600 mg*60片)、阿法骨化醇膠囊0.5 μg/d(生產廠家：昆明貝克諾頓制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20171090，規格0.25 μg*10粒*2板)，口服1年。

1.4 觀察指標

①抽取患者術前空腹肘靜脈，檢測患者血常規、生化指標；②評估患者術前、術后3個月、術后6個月的椎體前緣壓縮高度、后凸Cobb角、ODI指數、疼痛VAS評分；③隨訪觀察患者骨水泥滲漏、疼痛、新發椎體骨折以及手術椎體再骨折的發生情況；④不良預后：隨訪6個月中出現骨水泥滲漏、疼痛(VAS>4分)、手術后椎體再骨折。

1.5 統計學方法

采用SPSS軟件分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，采用卡方檢驗；應用ROC曲線評估PNI對老年OVCF術后不良預后的預測效能；采用多因素Logistic回歸分析探討老年OVCF術后不良預后的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后不良預后的發生情況及相關因素

術后隨訪發生疼痛、骨水泥滲漏、再次骨折等不良預后的發生率為18.1%(15/83)，并將患者分為不良預后組(n=15)和預后較好組(n=68)。單因素分析發現,不良預后組患者的骨密度、白蛋白、前白蛋白、PNI均低于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者相關臨床指標比較

2.2 老年OVCF術后不良預后的多因素分析

將單因素分析有統計學差異的變量納入多因素分析，結果顯示，低骨密度、低PNI是老年OVCF術后不良預后的危險因素，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 PNI預測老年OVCF術后不良預后的效能

PNI預測老年OVCF術后不良預后的曲線下面積為0.776(95CI%：0.643～0.909)，靈敏度0.856，特異度0.600，P<0.05，最佳診斷截斷值為39.5，以此值為分組依據，將患者分為高PNI組(n=19)和低PNI(n=64)，見圖1。高PNI組患者術后3個月、6個月的VAS評分、ODI指數、椎體前緣壓縮高度比、Cobb角均優于低PNI組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 老年OVCF術后不良預后的多因素分析

表3 不同PNI患者術后近期恢復情況比較

圖1 PNI預測老年OVCF術后不良預后的ROC曲線

3 討論

PKP采用球囊不斷擴張使椎體復位，同時形成一個空腔并注入骨水泥以恢復脊柱穩定性，減輕患者疼痛。目前關于PKP手術的相關研究中，多數學者關注于通過術式、入路、骨水泥粘稠度等方式的改良以提高臨床效果，但鮮有學者關注到術前相關因素對術后不良預后的預測[6]。PNI是日本學者首次提出，是由較為常見的檢驗指標白蛋白與淋巴細胞計數通過簡單計算而來，可體現患者術前的營養狀態以及免疫情況，多數研究均表明，術前較好的營養狀況能加快患者康復，減少并發癥發生，保證治療效果[7,8]。目前，PNI已被廣泛應用于預測多種手術術后并發癥的發生率、住院時間等[9]，基于此，本研究探索PNI對老年OVCF術后預后的影響。

本研究在術后6個月隨訪中，發生骨水泥滲漏、疼痛、椎體再骨折共15例，將隨訪中出現的上述并發癥定義為術后不良預后，總發生率為18.1%。因此，識別PKP術后不良預后的危險因素并進行及時干預，以提高患者治療效果的意義重大。本研究表明，高PNI組患者術后3個月、6個月的VAS評分、ODI指數、椎體前緣壓縮高度比、Cobb角均優于對照組，表明高PNI患者術后可保持較好的臨床治療效果。本研究進一步對術后不良預后進行多因素分析發現，高PNI是老年OVCF術后不良預后的保護因素。目前尚未有研究報道其與OVCF術后不良預后關系的機制，但多數研究顯示，術前的高炎癥狀態會使患者白蛋白明顯下降，且白蛋白在機體多種急慢性炎癥因子的信號傳導起著重要作用，而炎癥反應又與患者術后疼痛密切相關[10]。同時，骨骼生長、骨質代謝、儲存均離不開蛋白質的參與，膠原蛋白是骨骼的重要組成，決定著骨骼的完整性和生物學特性；細胞膜上的鈣結合蛋白是鈣離子進入體內的重要通道；多數參與骨形成的因子均為蛋白質構成，如胰島素樣生長因子、骨鈣素、乳清堿蛋白等，因此，機體蛋白質水平可影響鈣的水平。再者，白蛋白水平與骨質疏松、骨折存在負相關，相關研究顯示，素食者的股骨頸、腰椎骨密度明顯低于雜食者，且骨折率高于雜食者[11]。外周淋巴細胞不僅反映患者免疫功能，而且一定程度上可反映患者營養狀態，有學者將淋巴細胞計數<1.5×109/mL定義為營養不良，而國內外研究顯示，外周血淋巴細胞計數減少與老年髖關節的不良預后存在相關性[12,13]。胡天野等[14]的研究顯示，老年髖部骨折術后生存組的淋巴細胞計數明顯高于死亡組。以上均表明，低PNI可能為老年OVCF術后近期預后的危險因素。

綜上所述，術前PNI能較好地預測老年OVCF患者PKP術后的近期預后，且此指標易于獲得，值得臨床醫生關注。但本研究為單中心、小樣本的臨床研究，研究結論仍需要大樣本多中心的研究進一步論證。