改良腹壁整形技術在產后腹直肌分離癥中的臨床應用

劉依帆 鄭紫迎 賴廷廷 陳鵬飛 朱奕涵 黃和平

[摘要]目的：討論在產后腹直肌分離癥的治療中使用改良腹壁整形技術的臨床效果。方法：將2017年4月-2020年11月筆者科室收治的17例產后腹直肌分離癥患者作為研究對象，于腹壁肌后、腹膜前間隙置入相對較窄補片，將腹直肌及前直肌筋膜以8字形間斷縫攏接近中線，以實現直接支撐性修復;切除腹壁多余的皮膚及皮下組織并分層縫合，最低點放置引流條引流滲液，術區妥善加壓包扎。評估患者手術完成情況，手術時間，術后第1天疼痛視覺模擬評分，術后引流管拔除時間，痊愈情況。結果：2017年4月-2020年11月應用該方法共計17例，手術均順利完成。無腸梗阻、補片感染、皮緣壞死、延遲愈合、補片感染及慢性疼痛等并發癥，隨訪期間未有復發病例。結論：本研究提出的改良腹壁整形技術在產后腹直肌分離癥的治療中能獲得更加持久可靠的療效同時很大程度減少并發癥的出現，具有良好的臨床效果。

[關鍵詞]產后康復;腹直肌分離癥;腹壁整形術;白線;腹直肌鞘

[中圖分類號]R713? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）03-0066-02

Clinical Application of Modified Abdominal Wall Plastic Surgery Technique in Postpartum Rectus Separation

LIU Yifan，ZHENG Ziying，LAI Tingting，CHEN Pengfei，ZHU Yihan，HUANG Heping

（Department of Medical Beauty，Affiliated Maternal and Child Health Hospital of Nanchang University，Nanchang 330000，Jiangxi，China）

Abstract： Objective The study discusses the application and clinical effect of a modified abdominal wall plastic surgery technique in postpartum rectus separation. Methods 17 patients with postpartum rectus abdominis separation treated in our department from April 2017 to November 2020 were taken as the research object. A relatively narrow mesh was placed behind the abdominal wall muscle and in the anterior peritoneal space. The mesh was fixed by suture near the midline， and the rectus abdominis muscle and the anterior rectus fascia were sutured to the midline in an intermittent figure of 8 to achieve direct supportive repair.Excess skin and subcutaneous tissue of abdominal wall were removed and stratified suture was performed. Drainage strips were placed at the lowest point to drain the exudate， and the surgical area was properly pressurized and bandaged. Results From April 2017 to November 2020， a total of 17 cases were applied with this method . All the operations were completed successfully， including 1 case with incision fat liquefaction， which was cured after non-surgical treatment.There were no complications such as ileus， mesh infection， skin edge necrosis， delayed healing， mesh infection and chronic pain. There were no recurrent cases during the follow-up period. Conclusion This modified abdominal wall plastic surgery can achieve a more lasting and reliable effect in the treatment of postpartum rectus separation and greatly reduce the occurrence of complications， with good clinical results.

Key words： postpartum rehabilitation; diastasis of the rectus abdominis muscle; abdominoplasty; linea alba; rectus sheath

產后腹直肌分離不僅減弱了患者核心肌群力量，影響其心理健康，嚴重者可出現腹壁松弛膨隆、腰背及骨盆疼痛、盆腔器官脫垂、腹疝等嚴重并發癥[1]。傳統手術方式不能提供持久的修復，同時也可能帶來更多的異物反應及較高的并發癥風險[2-3]。2017年4月-2020年11月筆者在產后腹直肌分離癥患者中應用一種改良腹壁整形術式對分離的腹直肌進行復位及修補共計17例，效果滿意。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2017年4月-2020年11月南昌大學附屬婦幼保健院醫學美容科收治17例產后腹直肌分離癥患者。所有患者年齡28～45歲，產后1年以上，體重指數（BMI）<30 kg/㎡，其中經歷1次橫行切口剖宮產患者10例，2次橫行切口剖宮產者4例，順產者3例。所有患者需經術前B超檢查，分別在仰臥狀態下評估白線的寬度，于劍突起始處、臍上3 cm、臍下2 cm三個參照點分別進行測量取最大值，測得兩側腹直肌間距為3.7～5.9 cm，平均4.7 cm。術前常規檢查是否患有有嚴重心血管、肝腎功能等嚴重疾病。根據腹壁皮膚狀況評估表對所有患者進行腹壁皮膚松弛等級評估（S0：沒有腹壁皮膚松弛及皮膚褶皺;S1：輕微的腹壁皮膚松弛，很少的皮膚褶皺;S2：嚴重的腹壁皮膚松弛及皮膚褶皺），本研究中評估等級為S0及S1的患者選擇傳統腹壁整形弧形切口入路，共計8例;S2的患者加作豎形垂直切口線，共計4例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計：囑患者取立位與恥骨聯合上設計弧形切口，根據腹壁皮瓣的血供特點，設計切口及向上腹壁剝離范圍的寬度不超過兩側髂前上棘位置。對于有橫行切口剖宮產史者，切口盡量選擇原水平或偏下使得瘢痕包含于所需切除的冗余組織內。腹壁皮膚嚴重松弛，評估等級達S2者加作豎形垂直切口線。

1.2.2 手術步驟：沿術前設計線切開皮膚及皮下組織，于腹肌筋膜表面廣泛分離，但應避免向兩側腹壁下過分分離損傷主要血管，腹直肌深筋膜表面盡量保留少量脂肪組織并暴露出白線和兩側至少3 cm的腹直肌前筋膜。通過沿內側肌緣切開前直肌筋膜形成腹直肌后間隙，選擇橫徑6～8 cm的大孔聚丙烯無涂層補片，于接近中線處間斷縫合緊密固定補片。間斷8字縫合腹直肌及前直肌筋膜縫攏接近中線，以實現直接支撐性修復，重建正常生理腹直肌間距離，并以慶大霉素沖洗創面。切除多余的皮膚及皮下組織，并對上下腹脂肪明顯堆積的位置予以修飾、重布和切除。分層縫合切口，于最低點放置橡皮引流條引流滲液，術區妥善加壓包扎，防止腹部皮瓣下積液，確保腹壁動脈暢通保持血供。腹部切口縫線視情況一周時間斷拆除，12～14 d可完全拆除。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術完成情況，手術時間，術后第1天疼痛視覺模擬評分（Pain visual analogue scale，Pain VAS），術后引流管拔除時間。

1.3.2 分別于術后1、3、6個月聯系患者至門診復診進行常規體格檢查，之后每年隨訪1次術后遠期并發癥及腹直肌分離癥復發情況。

1.3.3 治愈標準：①術后12個月B超檢查腹直肌間距，最大不超過2.5cm，臍部不超過2 cm;②術后12個月患者自覺功能量表（PSFS，Patient specific functional scale）評估項中，“可以輕易從座椅上抱起孩子”、“可以輕易懷抱嬰兒30 min”、“可以輕易站立或步行1 h”均在8分以上;③術后12個月患者每日正常工作活動時Pain VAS為0。

2? 結果

本組17例手術均順利完成，平均手術時間（93.4±27.2）min，平均補片橫徑大小7.2 cm。術后引流條拔除時間平均（3.4±0.8）d，術后第1天疼痛視覺模擬評分（3.5±0.6）分，均未使用鎮痛藥物。17例患者均受到術后隨訪，平均隨訪時間15個月，均未出現腸梗阻、補片感染、皮緣壞死、延遲愈合及慢性疼痛等并發癥，達治愈標準。患者術后均得到腹部外觀形態改善，體態及腰背疼痛癥狀均得到不同程度改善，隨訪期間未有復發病例。典型病例見圖1。

3? 討論

有研究表明，傳統單純腹直肌關閉或白線折疊矯正不能提供持久修復的主要原因可能是縫線在較大張力下對組織的切割作用導致腹直肌重新拉開[4-5]。因此有些學者傾向于應用補片增強修補力量從而降低復發幾率，但標準的補片修補手術的并發癥不容忽視，如創口感染、網片暴露、神經損傷、血腫、皮膚壞死甚至內臟損傷;全腔鏡下行補片修補術一定程度上降低了術中創傷及風險，但其術后相關并發癥如腸管損傷、腹腔黏連梗阻、補片侵蝕等風險更高[6-7]。

本研究組結合國內外常見術式的優劣，提出一種新穎的腹壁整形技術。切口選擇方面，伴有腹壁脂肪堆積過多，腹部皮膚松弛，下腹剖腹產遺留的瘢痕或瘢痕攣縮形成的凹陷者均可借由傳統腹壁整形開放切口入路，嚴重者可加作豎形垂直切口線。補片置入的層次筆者選擇腹壁肌后、腹膜前間隙，由于肌后位置補片放置的穩定性以及補片本身不與腹部內容物接觸，該方式不僅復發率低且在常見并發癥方面遠期效果較好[8]。標準補片修補術式較大的補片相當于引入了更多的異物且造成了更多的瘢痕，遠離中線且較為寬松的錨定也增大了術后長期神經痛的風險[9]。因此筆者選擇較窄的大孔聚丙烯無涂層補片（橫徑6～8 cm），并于接近中線處間斷縫合緊密固定，縫線張力被均勻分布在補片網格上，從而避免了縫合線在腹直肌及筋膜上的拉開切割，降低了復發風險，同時有利于組織長入和補片融合，在保證療效持久可靠的基礎上最大程度減少并發癥的出現。值得注意的是，應避免過于密集的縫合導致腹直肌損傷甚至部分壞死缺損、線結異物反應、可觸及的縫合線結節等危險的增加。間斷8字縫合腹直肌及前直肌筋膜縫攏接近中線，以實現直接支撐性修復。但要注意完全關閉全關閉加強直肌或完全折疊白線可能導致更多的潛在的并發癥諸如疼痛加劇，女性活動困難，以及縫合材料造成的瘺管和可觸及的縫合線結節的危險，因此手術醫生應盡可能重建正常生理腹直肌間距離[10]。

綜上所述，本研究提出的改良腹壁整形技術治療產后腹直肌分離癥療效安全可靠，相較傳統術式較大程度減少并發癥風險的同時盡可能恢復婦女產后腹壁外形的美觀，但其遠期療效尚需更長時間的隨訪結果及更大樣本研究提供的臨床證據驗證。

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[收稿日期]2020-12-22

本文引用格式：劉依帆，鄭紫迎，賴廷廷，等.改良腹壁整形技術在產后腹直肌分離癥中的臨床應用[J].中國美容醫學，2022，31（3）：66-68.