梅毒母嬰阻斷項(xiàng)目“四位一體”管理模式的效果評(píng)價(jià)

劉維韋，婁海琴，葛曉云

(南通大學(xué)附屬婦幼保健院，江蘇 南通 226018)

梅毒是蒼白螺旋體感染引起的全身性傳染病。近年來(lái)，梅毒發(fā)病率明顯上升，妊娠合并梅毒者也隨之增多。梅毒可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、先天性梅毒、新生兒死亡等不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重威脅母嬰安全[1,2]。我國(guó)雖已將預(yù)防梅毒母嬰傳播列入國(guó)家重大婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，但部分地區(qū)臨床實(shí)踐與預(yù)防要求脫節(jié)，使梅毒母嬰阻斷項(xiàng)目出現(xiàn)管理不連貫、處理不規(guī)范等現(xiàn)象。為改善這一狀況，提高梅毒母嬰傳播預(yù)防效果，南通市自2019年起在全市范圍內(nèi)試行家庭—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—醫(yī)療機(jī)構(gòu)—婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心“四位一體”的綜合管理模式。本研究通過(guò)比較南通市“四位一體”綜合管理前后孕產(chǎn)婦的孕期梅毒篩查率、妊娠梅毒規(guī)范治療率及妊娠不良結(jié)局發(fā)生率的變化，驗(yàn)證“四位一體”管理模式預(yù)防梅毒母嬰傳播的有效性，為梅毒母嬰傳播的防制提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

資料來(lái)源于2012年1月1日至2020年12月31日江蘇省南通市預(yù)防梅毒母嬰傳播管理信息系統(tǒng)，包含南通市所轄內(nèi)所有助產(chǎn)醫(yī)院所有具有分娩結(jié)局的孕婦及其所生兒童。

由于本市自2019年1月1日實(shí)行“四位一體”管理，因此本研究將本市所有助產(chǎn)醫(yī)院2019年1月1日至2020年12月31日有分娩結(jié)局的孕產(chǎn)婦作為觀察組，將2012年1月1日至2018年12月31日有分娩結(jié)局的孕產(chǎn)婦作為對(duì)照組，分析兩組孕產(chǎn)婦在孕期梅毒篩查和規(guī)范治療率的差異。由于2020年部分梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童的連續(xù)隨訪(fǎng)工作尚未完成，故在隨訪(fǎng)分析中觀察組孕產(chǎn)婦僅納入2019年1月1日至2019年12月31日有分娩結(jié)局的孕產(chǎn)婦，分析比較觀察組和對(duì)照組梅毒孕產(chǎn)婦所生兒童隨訪(fǎng)率和先天梅毒兒發(fā)生率的差異。

1.2 “四位一體”管理模式

“四位一體”管理模式是指家庭-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-醫(yī)療機(jī)構(gòu)-婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心共同組成的綜合管理模式，圍繞家庭支持、健康教育、篩查、診斷、治療、心理指導(dǎo)、隨訪(fǎng)、信息管理等8個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)對(duì)梅毒孕產(chǎn)婦及其所生兒童進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)的系統(tǒng)管理。各部門(mén)(單元)具體分工如下：①家庭：對(duì)孕產(chǎn)婦予以生理和心理上的支持，包括家庭成員個(gè)人作風(fēng)管理、督促梅毒孕產(chǎn)婦規(guī)范治療等，樹(shù)立個(gè)人是健康第一責(zé)任人的觀念。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：在孕婦建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)時(shí)對(duì)其及家庭成員進(jìn)行健康宣教，告知預(yù)防梅毒感染的措施及梅毒篩查的重要性。③定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：由具有梅毒篩查資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)初次產(chǎn)前檢查的孕婦進(jìn)行健康宣教、咨詢(xún)指導(dǎo)及梅毒篩查，以縣(區(qū))為單位指定1～2家二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為梅毒孕產(chǎn)婦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)指定一名高年資主治以上醫(yī)生負(fù)責(zé)梅毒感染孕產(chǎn)婦的治療、隨訪(fǎng)、信息上報(bào)工作。④婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心：對(duì)梅毒孕婦及其所生兒童進(jìn)行隨訪(fǎng)，給予心理支持，督促其進(jìn)行規(guī)范治療，動(dòng)態(tài)掌握其治療情況及妊娠結(jié)局，并做好信息的收集、審核、整理及匯總工作。

1.3 梅毒的診斷、治療及隨訪(fǎng)

按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的實(shí)施方案，判定妊娠梅毒、梅毒孕產(chǎn)婦規(guī)范治療、新生兒規(guī)范隨訪(fǎng)、先天梅毒等標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。

1.4 質(zhì)量控制

市、縣兩級(jí)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心每季度組織專(zhuān)人到各助產(chǎn)醫(yī)院督查住院分娩孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查資料、梅毒檢測(cè)與治療情況，并核對(duì)上報(bào)資料和病歷記載的一致性等相關(guān)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后立即整改，且持續(xù)監(jiān)督，確保資料的準(zhǔn)確性和完整性。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦梅毒篩查及感染情況的比較

南通市2012-2018年和2019-2020年孕產(chǎn)婦的梅毒篩查率均接近100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但2019-2020年度的孕期篩查率(99.52%)高于2012-2018年(96.06%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2530.253，P<0.05)。2019-2020年孕產(chǎn)婦梅毒感染率(0.25%)高于2012-2018年(0.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.872，P<0.05)；且二者梅毒感染的確診時(shí)間不同，2019-2020年孕早期確診的比例較2012-2018年度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.782，P<0.05)。此外，2019-2020年梅毒感染孕產(chǎn)婦的平均年齡高于2012-2018年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.542，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦梅毒篩查及感染情況的比較

2.2 兩組梅毒感染孕產(chǎn)婦及其活產(chǎn)新生兒干預(yù)情況的比較

2019-2020年梅毒孕產(chǎn)婦的治療率和規(guī)范治療率均明顯高于2012-2018年度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.646、7.169，P<0.05)；2019-2020年梅毒孕產(chǎn)婦的活產(chǎn)新生兒規(guī)范處理率高于2012—2018年度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.966,P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組梅毒感染孕產(chǎn)婦及其活產(chǎn)新生兒干預(yù)情況的比較[n(%)]

2.3 兩組梅毒孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的比較

2019-2020年和2012-2018年梅毒孕產(chǎn)婦的活產(chǎn)新生兒中，低出生體重、早產(chǎn)和早期新生兒死亡率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組梅毒感染孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

2.4 兩組梅毒孕產(chǎn)婦活產(chǎn)兒隨訪(fǎng)情況的比較

2019年梅毒孕產(chǎn)婦所生活產(chǎn)兒的隨訪(fǎng)率和規(guī)范隨訪(fǎng)率均高于2012-2018年度，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為6.634、6.118，P<0.05)；先天梅毒發(fā)生率稍有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組梅毒感染孕產(chǎn)婦活產(chǎn)兒隨訪(fǎng)情況的比較[n(%)]

3 討論

3.1 南通市孕產(chǎn)婦梅毒篩查與感染狀況

梅毒篩查，尤其是孕早期梅毒篩查，是減少妊娠梅毒不良結(jié)局的經(jīng)濟(jì)有效的措施[5-6]。2012年以來(lái)，南通市所有助產(chǎn)醫(yī)院具有分娩結(jié)局的孕婦孕產(chǎn)期梅毒篩查率接近100%，高于國(guó)家衛(wèi)健委預(yù)防梅毒母嬰傳播工作方案中要求的孕產(chǎn)婦梅毒篩查率(95%)。“四位一體”管理模式實(shí)施后，南通市孕婦的孕期梅毒篩查率由96.06%提高至99.52%，孕早期確診占比由28.28%提高至41.95%，這為梅毒母嬰傳播的預(yù)防和控制打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；但對(duì)照我國(guó)最新的預(yù)防梅毒宮內(nèi)感染的工作方案要求，孕早期梅毒確診占比仍需進(jìn)一步提高[7]。2019-2020年，南通市孕產(chǎn)婦的梅毒感染率較前幾年有所升高，這可能與文化觀念的改變、不潔性行為增多等有關(guān)[8]，但總體感染率仍低于國(guó)內(nèi)其他大部分地區(qū)[9]。

3.2 梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生新生兒治療

既往研究表明，孕產(chǎn)婦孕期及時(shí)規(guī)范治療梅毒感染可以有效減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[10-11]。2019-2020年，南通市通過(guò)加強(qiáng)宣教、個(gè)案指導(dǎo)、專(zhuān)案管理、督促隨訪(fǎng)等綜合措施，梅毒孕產(chǎn)婦的治療率和規(guī)范治療率明顯高于2012-2018年度。雖然大部分先天梅毒兒出生時(shí)無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，但若未及時(shí)治療可致嚴(yán)重后果，甚至死亡[12]。因此，“四位一體”管理模式強(qiáng)調(diào)兒童預(yù)防性治療，對(duì)梅毒孕產(chǎn)婦所生新生兒要求出生后盡快開(kāi)展梅毒檢測(cè)試驗(yàn)，并根據(jù)實(shí)施方案(2015版)要求，對(duì)兒童進(jìn)行預(yù)防性治療。2019-2020年，梅毒孕產(chǎn)婦所生新生兒的預(yù)防性治療率明顯高于2012-2018年。

3.3 “四位一體”管理模式的經(jīng)驗(yàn)舉措

“四位一體”管理模式改變了以往片面、不連續(xù)的管理弊端，從“家庭-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-醫(yī)療機(jī)構(gòu)-婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心”四個(gè)維度，形成閉環(huán)管理，突出了全程、動(dòng)態(tài)、主動(dòng)、無(wú)縫隙的優(yōu)勢(shì)?！八奈灰惑w”管理模式主要有以下幾個(gè)環(huán)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)舉措：一是強(qiáng)化健康宣教，由社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心在孕產(chǎn)期各環(huán)節(jié)、各時(shí)間段協(xié)同對(duì)孕產(chǎn)婦及其家庭進(jìn)行宣教，強(qiáng)化孕產(chǎn)婦及其家庭的自我保健意識(shí)，化被動(dòng)為主動(dòng)，提高篩查、診治的依從性。二是指定有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)職醫(yī)生，全市各個(gè)梅毒診治定點(diǎn)機(jī)構(gòu)均指定一名高年資主治以上醫(yī)生負(fù)責(zé)梅毒感染孕產(chǎn)婦的治療、定期隨訪(fǎng)、個(gè)案上報(bào)工作。三是建立關(guān)口前移機(jī)制，由婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心和篩查機(jī)構(gòu)共同督促梅毒篩查陽(yáng)性孕產(chǎn)婦到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診，提高早診早治率。四是建立信息互饋機(jī)制，市級(jí)建立工作交流群，每月將上一月在市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的梅毒產(chǎn)婦信息按產(chǎn)婦的現(xiàn)住址反饋給各縣區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，督促其做好兒童的隨訪(fǎng)工作。五是建立有效的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制。將項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)中每對(duì)母嬰隨訪(fǎng)經(jīng)費(fèi)分解到管理中的每個(gè)環(huán)節(jié)(信息上報(bào)、治療、助產(chǎn)服務(wù)、兒童隨訪(fǎng)等)，遵循難點(diǎn)傾斜、質(zhì)量并重的原則。

3.4 工作展望

“四位一體”管理模式實(shí)施后，南通市孕產(chǎn)婦的孕期梅毒篩查率、梅毒孕產(chǎn)婦規(guī)范治療率等明顯提高，但早產(chǎn)率、低出生體重率未明顯改善，早期新生兒死亡率和先天梅毒發(fā)生率雖稍有下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能與“四位一體”管理模式后的觀察時(shí)限較短有關(guān)。今后，本課題組成員將持續(xù)完善“四位一體”管理模式并定期評(píng)估管理成效，力爭(zhēng)為其他各地梅毒母嬰阻斷項(xiàng)目的實(shí)施提供寶貴意見(jiàn)。