甲狀腺抗體對甲狀腺功能正常的POI患者助孕結局的影響

楊弘睚，李春玫，邸 曼，馬 媛，劉 芳

(解放軍空軍軍醫大學第二附屬醫院婦產科生殖醫學中心，陜西 西安 710038)

甲狀腺是人體的重要腺體，與女性生殖有著密切聯系。自身免疫性甲狀腺疾病是育齡婦女常見的疾病。甲狀腺自身性免疫(thyroid autoimmunity，TAI)指單純甲狀腺自身抗體(antithyroid autoantibody，ATA)陽性，不伴有血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)升高和游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)降低[1]。近年來，關于甲狀腺自身免疫與輔助生殖之間的關系已漸漸成為研究熱點，特別是關于體外受精與胚胎移植。有研究發現ATA 可能對卵泡發生、精子發生、受精、胚胎質量和妊娠產生負面影響，但機制尚不清楚[2]；也有研究認為ATA會引發患者自身免疫系統和卵巢功能異常，從而導致患者出現免疫性生育疾病，如早發性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency，POI)[3]。POI是指女性在40歲之前就出現卵巢功能減退的一組綜合征，近年來POI患者越來越多，且越來越趨于年輕化。POI 與許多自身免疫性疾病緊密相關，如甲狀腺功能減退癥、甲狀腺炎等[4]。但目前尚缺相關研究報道ATA陽性而甲狀腺功能正常的情況對POI患者的助孕結局是否有影響。因此，本研究對POI患者相關資料進行回顧性分析，旨在探討甲狀腺抗體對POI患者助孕結局的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2020年1月在我中心進行體外受精-胚胎移植治療的183例POI患者為研究對象，共行521個取卵周期，99個凍融胚胎移植周期。研究對象納入標準：①符合POI診斷：40歲以下的女性、月經稀發或閉經至少4個月、兩次血清FSH>25U/L(測定時間間隔>4周)[5,6]；②采用拮抗劑、自然周期、CC+Gn方案、OC+Gn方案、長方案、超短方案進行促排卵治療并行取卵術；③進行體外受精(in vitro fertilization，IVF)、卵胞漿內單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)授精的周期；④除甲狀腺抗體外，其余甲狀腺功能指標均在正常參考范圍。排除標準：①生殖器官先天性發育異常；②合并多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、高雄激素血癥、慢性腎上腺皮質功能減退等內分泌疾病而影響排卵者；③結締組織病、代謝性疾病、甲狀腺以外免疫性疾病病史；④合并嚴重的心腦血管疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤、造血系統疾病及精神疾病者。本研究經本院倫理委員會審核并通過(批號為：TDLL-KY-202108-02)。

1.2 研究內容

1.2.1研究分組

根據甲狀腺抗體指標水平將研究對象分為陰性組(n=139，426個取卵周期，80個凍融胚胎移植周期)和陽性組(n=44，95個取卵周期，19個凍融胚胎移植周期)。本中心甲狀腺功能指標參考范圍如下：TSH:0.27～4.2uIU/mL；T4:66～181nmol/L；T3:1.2～3.1nmol/L；FT4:12～22pmol/L；FT3:3.1～6.8pmol/L；TPOAb:0～34IU/mL；TGAb:0～115IU/mL。其中ATA 陽性指TPOAb和TGAb中的一項或兩項超過參考值范圍。

1.2.2預處理和促排卵

所有患者預處理及促排卵方案按本中心的拮抗劑方案、自然周期方案、CC+Gn方案、OC+Gn方案、長方案、超短方案進行，具體方案及流程與本中心既往報道相同。另外，為了方便計算促性腺激素(gonadotropin，Gn)的使用量，我們將Gn統一換算為75 U/支。

1.2.3體外授精和胚胎培養

取卵當日同時留取男方精液，取卵后將卵子培養4～6小時，將梯度離心法處理后的精液行常規IVF或ICSI授精后14～16 小時檢查受精情況，于取卵后第3天觀察胚胎質量。根據Istanbul共識[7]、中華醫學會生殖醫學分會實驗室學組共識[8]及本生殖中心現行的標準評估D3胚胎。將可用胚胎行玻璃化冷凍保存，胚胎評估方法同我科既往研究[9]。

1.2.4凍融周期內膜準備和妊娠結局判斷

POI患者月經失調，凍融胚胎內膜準備優先選擇人工周期即激素替代周期。月經周期第2～5天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)2mg/d，連用三天。之后補佳樂增加至4mg/d,連用三天；隨后補佳樂增加至6mg/d，連用三天。根據子宮內膜厚度及雌二醇水平調整用藥，直至內膜≥7mm，開始黃體轉化。給予肌注黃體注射液(浙江仙琚)20mg/d，同時給予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾酮，默克雪蘭諾，瑞士)90mg/d。黃體轉化的第四天移植卵裂期胚胎，第六天移植囊胚[9]。移植術13～15天，測血HCG水平，陽性判定為生化妊娠；移植術后30天左右行超聲檢查，有孕囊及胎心判定為臨床妊娠。

1.2.5檢測指標及計算方法

收集各組患者的年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、基礎竇卵泡數、抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、基礎FSH值、男方年齡等基本資料。比較兩組患者助孕過程中的Gn平均使用天數和用量、獲卵數、MⅡ卵數、受精率(受精卵子數/受精加精卵子總數)、2PN受精率(IVF中2PN受精率=D1出現2PN卵子數/IVF加精卵子總數；ICSI中2PN受精率=D1出現2PN卵子數/注射MⅡ卵子總數)、卵裂率(受精卵裂胚胎數/受精胚胎數)、2PN卵裂率(2PN受精卵裂數/受精胚胎數)、優質胚胎率(優質胚胎數/正常受精卵裂胚胎數)、可用胚胎率(可用胚胎數/正常受精胚胎數)、囊胚形成率(可用囊胚數/培養囊胚用的胚胎數)，以及胚胎移植后的生化妊娠率(生化周期數/移植周期數)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數/移植周期數)、流產率(流產周期數/臨床妊娠周期數)、活產率(活產周期數/臨床妊娠周期數)[9]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者年齡、男方年齡、基礎AFC、BMI和基礎FSH間的差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；但甲狀腺抗體陰性患者的AMH水平較陽性患者高，差異有統計學意義(t=2.180，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較

2.2 兩組患者促排卵過程及胚胎情況的比較

兩組患者Gn使用天數、Gn用量、獲卵數、MⅡ卵子數、受精率、2PN受精率、卵裂率、2PN卵裂率、囊胚形成率之間的差異均無統計學意義(t值分別是-0.690、-0.508、1.086、1.212、-0.041、0.625、0.818、1.268、-0.238，P>0.05)；而甲狀腺抗體陰性患者的優質胚胎率、可用胚胎率較陽性患者高，差異有統計學意義(t值分別是3.044、2.562，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者促排卵過程及胚胎情況的比較

2.3 兩組凍融胚胎移植后臨床結局的比較

兩組患者行凍融胚胎移植后，其移植胚胎質量、子宮內膜厚度間的差異均無統計學意義(χ2/t值分別是0.324、0.519，P>0.05)，而移植胚胎數量、移植胚胎類型的差異有統計學意義(t/χ2值分別是6.328、8.990，P<0.05 )。兩組患者的生化妊娠率、臨床妊娠率、流產率和活產率間的差異均無統計學意義(χ2值分別是3.228、2.254、2.766、1.317，P>0.05)，見表3。

表3 不同甲狀腺抗體組臨床結局比較

3 討論

3.1 甲狀腺對女性生育的影響

甲狀腺是人體重要的內分泌腺體，對性腺成熟和生殖功能都有一定作用；甲狀腺功能異常可導致月經失調、不孕、流產、早產等不良結局。妊娠期甲狀腺組織增生、血管增多，甲狀腺呈中度增大，大量雌激素使肝臟產生甲狀腺素結合球蛋白增加2～3倍。雖然血中甲狀腺激素增多，但游離甲狀腺激素并未增多，因此孕婦并無甲狀腺亢進表現[10]。IVF/ICSI助孕的患者在卵巢刺激(controlled ovarian stimulation，COS)期間雌激素升高超過生理水平，達到與妊娠晚期類似的水平。有研究發現 COS對甲狀腺功能正常且ATA 陰性患者的甲狀腺功能參數無明顯影響，而TAI患者的甲狀腺儲備功能受損，容易受到COS的影響而發生甲狀腺功能不全，可表現為 TSH 值升高甚至超過參考值上限，此變化持續約一個月[11]。關于ATA 陽性是否對輔助生殖結局有影響目前尚無定論，尤其是對于POI患者的助孕結局是否有影響目前無相關報道。

3.2 甲狀腺抗體對卵巢功能的影響

AMH是由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞分泌的特異性糖蛋白，在早期卵泡和小竇狀卵泡的發育中起調節作用。POI患者的卵巢功能減退，AMH水平普遍低下。卵巢通常是自身免疫攻擊的目標，而免疫異常在自身免疫性POI的發病機制中起著重要作用。本研究中結果顯示，甲狀腺抗體陽性的POI患者AMH水平比陰性組患者低，提示甲狀腺抗體陽性對POI患者的卵巢功能可能有不利影響。

3.3 甲狀腺抗體對POI患者胚胎質量的影響

2016年的一項meta分析顯示TAI對獲卵數和受精率無明顯影響[12]；一項納入了1 185例甲狀腺功能正常、ATA 陰性患者的研究發現，TSH>2.5uIU/mL對獲卵子數、2PN胚胎數無顯著影響[13]。本研究結果顯示，甲狀腺抗體陽性組和陰性組POI患者的獲卵數、MⅡ卵數、受精率、2PN受精率、卵裂率、2PN卵裂率、囊胚形成率無統計學差異，與既往研究結果較一致。此外，本研究發現甲狀腺抗體陽性組的優質胚胎率和可用胚胎率均低于陰性組。上述研究表明ATA 陽性可能對胚胎發育產生一定負面影響，但具體機制目前尚不清楚，還需進一步研究明確。

3.4 甲狀腺抗體對POI患者妊娠結局的影響

2018年的meta分析顯示，甲狀腺功能正常但ATA 陽性的不孕女性進行輔助生殖后的流產風險較ATA陰性者高，而生產率較低[14]。2020年發表的meta 分析則提出了不同的意見，認為TAI 婦女接受 IVF/ICSI 治療后，其臨床妊娠率、生化妊娠率、流產率、活產率與非TAI婦女相比無顯著差異[15]。本研究顯示，甲狀腺抗體陽性組與陰性組的著床率、生化妊娠率、臨床妊娠率、流產率和活產率均無統計學差異；但是兩組移植的胚胎數量和類型有統計學差異，這可能與甲狀腺抗體陰性組的優質胚胎和可用胚胎更多有關。

3.5 研究局限性

本研究存在一定局限性，我們多年的相關研究表明POI患者是少數人群，即使近年來其人數有上升趨勢，但是我們在臨床工作中遇到就醫的患者不多，因此本研究的樣本量不夠大。本研究提示甲狀腺抗體陽性可能影響POI患者的卵巢功能與胚胎質量，那么在以后的治療中，這類患者可否嘗試補充甲狀腺激素及加用糖皮質類激素來改善其免疫功能和助孕結局？這部分數據我們暫時未搜集，在后續的研究中，我們會進一步關注，補充相關資料。同時在今后的臨床工作中，我們會更加積極收集更多的病例資料，擴大樣本量，做更深入細致的研究，以改善POI患者的免疫功能，提高胚胎質量，獲得更好的助孕結局。

綜上所述，甲狀腺抗體陽性對POI患者的卵巢功能及胚胎質量可能有不良影響。該類患者是否可通過提前藥物干預后再行輔助生殖技術助孕治療，仍需進一步研究。