基于病案質量管理在醫療質量持續改進中的價值分析

陳曉榮

(山東省濟南市第三人民醫院 山東 濟南 250132)

規范記錄患者診療情況和疾病表現的檔案即病案，其內容包括患者個人資料、紙質檢查結果、病理切片、醫學影像檢查膠片等，是最為主要的醫學信息源，可作為患者和醫生維護自身合法權益的法律文件。病案管理是醫院質量管理的重要內容，但在實際工作中，治療相關文件沒有簽名、病案信息記錄混亂、病案信息記錄錯誤等問題仍然存在。嚴格執行病案質量管理，監督和把控各個環節的醫療行為，是醫院實現質量持續改進和規范化制度建設的關鍵所在。本文將對病案質量管理的實踐效果進行分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

于2020年8月匯總分析前期病案質量存在問題，提出改進措施，進一步加強病案質量管理，分別于質量管理前(2020年7月)、質量管理后(2020年9月)隨機選擇260例病案，管理前后病案來源、信息無明顯差異(P>0.05)，可進行對比，見表1。

表1 管理前后病案信息對比(n=260)

1.2方法

病案質量管理方法：(1)總結以往病案管理工作，明確出現頻率較高的病案管理問題，如病案信息錯誤、信息不全、無簽名等，深入分析其原因；制定《關于加強病案質量管理的有關規定》下發至各個科室，并開展積極宣教，客觀的評價醫務人員病案內容，予以其針對性指導。(2)組織醫務人員學習《中國醫院管理》、《病歷書寫與管理基本規范》、《醫療事故處理條例》等[1]，從制度和法律角度，認識到病案書寫的重要性，切實提高其責任意識和法律意識。(3)從患者安全、醫療質控兩個方面，完善醫院病案管理體系，在診療操作全程都應做好記錄工作，通過分析患者病情、與患者和家屬溝通等方式，識別醫療過程中可能出現的風險，采取相應的預防和處理措施；當醫療糾紛事件發生時，公平、公正的解決問題，積極提供相關依據，在盡可能改善醫患關系的同時，維護醫務人員及醫院權益。(4)按照相關要求，及時更新醫療文件內容，病歷書寫者必須具備相應的法律資格，確保病歷內容真實有效，尊重患者知情權，做好知情同意書、風險告知書講解，患者及家屬無異議后簽字確認，嚴格執行相關簽字手續；同時，重視病案記錄內容，包括醫學術語的運用、病歷格式、主治醫師簽名等。(5)對于穿刺活檢、輸血、透析、放化療等特殊診療操作，加大病案質量檢查力度，向臨床醫務人員強調特殊患者病歷書寫要求，說明易出現質量問題的環節，盡可能避免醫療失誤，減少不合格病案[2]。(6)以病案管理督導專家為核心，提高病歷內涵質量。調整了病案管理委員會，成立了病案質量督導專家組，小組成員由各臨床科室業務素質強、副主任醫師以上職稱的人員組成，在主管醫療質量的院領導指導下，對全院各臨床科室的重點疾病、重點手術病歷進行質量抽查，頻率為每月1次，對于考核不合格的個人和科室，應督促其進行持續改進，對于反復出現病案質量問題的人員，在適當扣除績效分的同時，還應要求護士長、科室主任在日常工作中，強化對其的指導和督促[3]。

1.3觀察指標

①病案質量問題發生率：對病案進行核查，判定病案有無信息不全、信息錯誤、缺頁、無簽名等質量問題，計算質量問題發生率。 ②臨床工作質量評分：采用醫院制定的《醫療質量與安全管理考核細則》進行評分，內容包括核心制度落實、重點環節質量、病案管理等方面，共35分，得分與醫院醫療服務質量成正比[4]。

1.4統計學方法

數據分析使用統計學軟件SPSS26.0，計數資料用X2檢驗，表達形式為n(%)，P<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病案質量問題發生率，見表2。

表2 管理前后質量問題發生率[n(%)，n=260]

2.2 臨床工作質量評分

加強病案質量管理前、管理后我院臨床工作質量評分分別為(32.49±2.98)分、(28.63±2.71)分，管理后評分明顯高于管理前(t=15.4521，P=0.0000)，有統計學意義。

3 討論

一般情況下，病案包括首頁、輔助檢查報告、病程記錄三個部分；首頁包含患者診斷信息、住院時間及個人信息；輔助檢查報告主要為影像學檢查結果、病歷指標、生命體征監測信息等；病程記錄則包括患者病情變化、會診結構、醫師查房等[5]～[6]。病案質量管理是指依據相關標準，對病案形式、內容等進行核查，判定其是否符合質量要求，病案質量可直接反映醫院整體醫療水平、影響醫療過程。本研究中，質量管理后(1.92%)病案質量問題發生率明顯低于管理前(7.69%)，有統計學意義(P<0.05)；病案質量管理后臨床工作質量評分(32.49±2.98分)明顯高于管理前(28.63±2.71分)，有統計學意義(P<0.05)。本研究發現，病案信息不全、病案信息錯誤、病案缺頁、無簽名是最為常見的質量問題，未能核查患者信息、未能按照要求整理患者信息、沒有及時讓患者或家屬簽字確認是導致上述問題的根本原因。首先，病案質量管理從病案質量問題出發，深入探究其原因，予以醫護人員針對性指導，進一步強化醫護人員責任醫師，嚴格把控患者信息核對、知情同意書簽字、病歷首頁內容填寫等重點環節，在各項數據統計過程中，也能做到認真、細致，切實保證了病案內容的準確性和科學性。其次，在醫學模式日益更新的背景下，開展病案質量管理工作，能夠確保醫院所用的醫療文件符合最新要求，通過指導醫護人員按照正確格式填寫病歷、規范使用醫學用語，可有效減少不合格病案數量。最后，重視質量管理監督體系的完善，引導全員醫務人員參與到病案質量管理中，通過加大考核力度、督促個人及科室改進質量問題，可確保各項管理措施有效落實，持續改進病案管理質量及醫院整體醫療服務水平。不僅如此，開展病案質量管理后，醫護人員安全和質量意識不斷提升，在病情詢問、信息記錄方面更為細致，按照標準流程予以患者對癥檢查和治療，有效降低不良事件發生率，提高患者對醫療服務的滿意度，對于醫院整體醫療質量可起到積極、正面的影響。

綜上所述，開展病案質量管理，可起到全面提升醫院醫療服務質量、降低病案質量問題發生率的重要作用，有利于醫院醫療質量持續改進，值得推廣。