瑞芬太尼在肝癌切除術中的麻醉效果評價

謝燕

(東臺市中醫院 麻醉科，江蘇 東臺 224200)

外科手術切除是臨床上治療肝癌的首選[1]。手術的實施對大多數肝癌患者來說是一個非常痛苦的過程。采用全身麻醉有助于減少肝癌患者的疼痛影響[2- 3]。但如果患者的麻醉耐受性差且術后恢復時間長，又不利于患者的術后康復，且容易導致肝癌患者認知功能的受損[4]。瑞芬太尼是一種芬太尼類μ型阿片受體激動劑，相比于其它鎮痛藥具有半衰期短、肝腎損傷小及主要代謝產物活性低等優點[5]，因此在肝癌麻醉中的應用日益受到關注。目前國內關于瑞芬太尼聯合丙泊酚全憑靜脈麻醉的報道很多[6]，而有關瑞芬太尼在肝癌切除術中麻醉效果的報道較少。Ramsay評分可用于評估患者的鎮靜效果，視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)則用于評估患者疼痛情況。本研究在觀察瑞芬太尼對肝癌切除術患者麻醉效果的同時，分析其對患者Ramsay評分、VAS評分的影響，以初步探討其在肝癌手術麻醉中的應用效果，為瑞芬太尼的臨床應用提供基礎參考數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年7月在我院接受肝癌切除術的患者為研究對象。納入標準：(1) 成年者；(2) 能夠耐受手術治療者；(3) 術前認知功能正常，能配合本研究者。排除標準：(1) 不愿參與本項研究者；(2) 合并其他嚴重臟器功能受損者。根據納排標準共納入患者39例：使用丙泊酚、瑞芬太尼的觀察組21例，男12例，女9例，平均年齡(61.00±3.56)歲；使用丙泊酚、芬太尼的對照組18例，男11例，女7例，平均年齡(61.05±4.02)歲。兩組患者其它一般資料具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者在入室后麻醉誘導前靜脈注射咪達唑侖0.05 mg·kg-1。對照組誘導使用丙泊酚2 mg·kg-1、芬太尼3 μg·kg-1、阿曲庫銨0.5 mg·kg-1，術中以丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、芬太尼1～2 μg·kg-1·h-1維持麻醉，手術結束時停止丙泊酚及芬太尼的輸注。觀察組麻醉誘導使用藥物與對照組相同，術中微量泵注入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1維持麻醉，手術結束時停止丙泊酚及瑞芬太尼的輸注。兩組患者術中均使用阿曲庫銨0.4～0.6 mg·kg-1·h-1維持肌肉松弛，手術結束前半小時停藥。手術結束前10 min均靜脈給予地佐辛5 mg，觀察組聯合使用羅哌卡因切口浸潤鎮痛。手術過程中根據患者心率、血壓調整瑞芬太尼、芬太尼及丙泊酚的輸注速度。

1.3 評價指標

觀察比較兩組患者術前術后認知功能以及術后疼痛情況、鎮靜效果、蘇醒質量的差異，并比較兩組患者不良反應發生情況。其中患者術前、術后認知功能評估采用精神狀態簡易量表[7](mini- mental state examination，MMSE)，疼痛情況評估采用VAS法[8]，鎮靜效果評估采用Ramsay評分[9]。

1.4 統計學處理

應用SPSS 11.5軟件分析相關數據，使用重復測量方差分析對兩組術后不同時間點獲得的數據進行分析和組間比較。不良反應發生情況的比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術前后兩組患者認知功能的比較

使用重復測量方差分析，結果顯示，兩組患者的球對稱檢驗分析滿足對稱假設(P>0.05)，組間交互作用不存在統計學意義(F=1.769，P>0.05)。進一步分析表明，兩組患者術前MMSE評分間差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后各時間點的MMSE評分均高于對照組(P<0.05)，見表1。兩組術前及術后1、3、5 h的MMSE評分均呈現先降低后升高的趨勢(P<0.05)。

表1 兩組患者手術前后MMSE評分比較 分

2.2 兩組患者術后VAS評分的比較

VAS評分結果顯示組間、時間及交互效應存在統計學意義(F=10.038,P<0.05)。觀察組患者術后1、3、5 h 的VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。術后患者VAS評分隨時間的增加而逐漸降低(P<0.05)。

表2 兩組患者術后VAS評分的比較 分

2.3 兩組患者術后Ramsay評分的比較

重復測量方差分析結果提示，Mauchly’s球形假設檢驗P>0.05，不同組和不同時間點之間Ramsay評分不存在交互作用(F=1.920，P>0.05)。表3顯示，對照組與觀察組患者術后1、3、5 h的Ramsay評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后患者Ramsay評分隨時間的增加而逐漸降低(P<0.05)。

表3 兩組患者術后Ramsay評分的比較 分

2.4 兩組患者蘇醒質量的比較

表4顯示，對照組與觀察組患者術后呼吸恢復時間、指令恢復時間、睜眼時間、拔管時間等指標差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者蘇醒質量的比較 min

2.5 兩組患者不良反應發生情況的比較

觀察組患者術后尿潴留、低血壓及惡心嘔吐等不良反應的發生情況與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應發生情況的比較 例

3 討 論

肝癌患者腫瘤手術切除過程中，麻醉藥物的選擇不僅要考慮減少手術創傷，而且針對不同程度肝功能受損的患者，要考慮盡量減少對患者肝功能的影響。肝癌患者對手術和麻醉的耐受性普遍較差，并存在恢復時間較長、預后較差等問題，因此在手術中應盡可能選擇對肝功能損傷較小的麻醉藥物。

丙泊酚是臨床上廣泛使用的麻醉藥物之一。但是，丙泊酚的代謝產物(一種半抗原)可介導免疫反應而對肝臟造成損傷作用[2,10]。瑞芬太尼是一種純μ型阿片受體激動劑，易被血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，作為一種新型的鎮痛藥，其起效快、作用時間短、可控性好，可在一定程度上減少對肝腎功能的影響[11]。本研究結果表明，使用瑞芬太尼的觀察組患者術后認知功能評分較對照組顯著升高，患者蘇醒質量也較對照組好，可能與瑞芬太尼起效快、分布容量小、去除速度快、可控性好等性能有關。

本研究結果顯示，瑞芬太尼組患者術后各時間點VAS評分均較對照組顯著降低，而Ramsay評分卻無顯著差異，提示瑞芬太尼用于肝切除術鎮痛效果較好。其原因可能是瑞芬太尼可抑制去甲腎上腺素和糖皮質激素的分泌，并阻斷Ⅰ期炎癥反應、延遲Ⅱ期炎癥反應。有研究[12]報道，患者對瑞芬太尼鎮痛鎮靜效果的滿意率達到90%以上，未出現呼吸抑制等不良反應。而連續注射或大劑量使用芬太尼等其它麻醉劑(鎮痛藥物)，可能導致呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應。本研究結果顯示，兩組不良反應的發生率無顯著差異。不過本研究僅觀察了尿潴留、低血壓、惡心嘔吐的發生情況，在后續研究中擬增加呼吸抵制等指標的觀察進行比較。

綜上，瑞芬太尼對肝癌切除術患者的麻醉效果較好，對患者術后認知功能影響小，且具有良好的減輕疼痛和鎮靜效果。本研究不足之處是未能隨訪瑞芬太尼對患者預后的影響，且本次調查的樣本數較少，尚待進一步研究。