癲癇患兒血清脯氨酸肽酶活性、丙二醛水平與注意缺陷多動障礙的關(guān)系研究

劉銳，林堯，陳小建，韓淑莉

(1.海口市婦幼保健院 兒童保健科，海南 海口 570203； 2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院 兒科，海南 海口 570203)

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一種常見的兒童期發(fā)病的行為學(xué)疾病，以癲癇患兒的發(fā)病風(fēng)險更高[1]。而且由于ADHD通常被誤認(rèn)為是癲癇發(fā)作的一種形式，或者是抗癲癇藥物的副作用，因此在臨床上易被忽略。癲癇與精神障礙共病的病理生理機制復(fù)雜，潛在的大腦病理學(xué)、神經(jīng)信號紊亂、反復(fù)發(fā)作、癲癇腦電圖放電以及環(huán)境和遺傳易感性等都與之息息相關(guān)[2]。尤其是氧化應(yīng)激機制已被證實與多動癥風(fēng)險增加之間存在線性關(guān)系[3]。而癲癇患兒頻繁的癲癇發(fā)作增加了大腦中活性氧自由基的產(chǎn)生，這使他們更容易患上心理和認(rèn)知障礙。脯氨酸肽酶(prolidase，PEPD)是膠原蛋白生物合成所必需的，血清中PEPD活性升高與多種疾病如肺癌、高血壓、靜脈曲張等的氧化應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)[4]。丙二醛(malondialdehyde，MDA)是一種脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物，反映機體的抗氧化應(yīng)力[5]。氧化應(yīng)激和血清PEPD活性升高在包括癲癇在內(nèi)的許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病中都會發(fā)生，然而其對精神共病發(fā)展的影響尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。本研究旨在評估血清PEPD活性、MDA水平變化與癲癇患兒發(fā)生ADHD的關(guān)系，以期為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本項前瞻性病例對照研究于2020年2月至2021年4月在海口市婦幼保健院兒科開展，符合《赫爾辛基宣言》的原則，由海口市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及批準(zhǔn)，并獲得受試兒童父母或法定監(jiān)護人的書面知情同意。共納入122例特發(fā)性癲癇患兒作為研究對象，患兒年齡6～16歲，中位年齡8歲，男85例，女37例。根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM- V)標(biāo)準(zhǔn)(美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會，2013年)，62例患兒符合ADHD診斷而設(shè)為ADHD組，其余患兒則納入無ADHD組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合文獻(xiàn)[6]中癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 體格檢查無異常，在隨訪中獲得臨床、生化、腦電圖和腦磁共振成像表現(xiàn)記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患有急性或慢性疾病如心血管、內(nèi)分泌、呼吸、肝臟、腎臟疾病或神經(jīng)肌肉功能障礙；(2) 使用經(jīng)過驗證的心理測試，被篩選出合并任何心理障礙方面的疾病如焦慮、抑郁、分裂性精神障礙。另外選擇同期在該院進行體格檢查的健康兒童60例作為對照組，均既往健康、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，父母或監(jiān)護人愿意完成問卷，且Conners兒童行為問卷得分≤60分；此外對照組兒童未使用任何藥物，且年齡、性別與癲癇患兒相匹配。

所有患兒都有詳細(xì)的病史，包括社會人口學(xué)數(shù)據(jù)、圍產(chǎn)期事件、神經(jīng)和精神行為表現(xiàn)、癥狀發(fā)作年齡、病程、用藥史，以及在過去12個月中癲癇發(fā)作的頻率和反應(yīng)；進行了全身和神經(jīng)系統(tǒng)的臨床檢查。癲癇類型根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟分類和術(shù)語委員會的分類標(biāo)準(zhǔn)確定；癲癇發(fā)作嚴(yán)重程度用國立醫(yī)院癲癇發(fā)作嚴(yán)重程度量表(NHS3)評估，評分范圍1～27分，分?jǐn)?shù)越高表明發(fā)作程度越嚴(yán)重。如果過去12個月沒有發(fā)生癲癇發(fā)作，則認(rèn)為癲癇得到了控制。

1.2 ADHD的診斷

入組兒童及其生活在一起的父母或法定監(jiān)護人都被詢問和評估。根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM- V)標(biāo)準(zhǔn)進行診斷，包括注意缺陷、主要表現(xiàn)為多動/沖動癥狀和組合癥狀。利用Conners兒童行為問卷(共43項，每項0～3分)對兒童行為進行評估，該問卷是一個用于篩查兒童和青少年多動癥的診斷工具，包括認(rèn)知問題、對立、多動沖動、焦慮害羞和社會問題。問卷得分>60分表明有ADHD，61～70分表明中度嚴(yán)重，70分以上表明問題更嚴(yán)重。測試時間60～90 min。

1.3 血清生化指標(biāo)檢測

血清樣本從受檢兒童的生化試管中分離獲取。于清晨抽取空腹靜脈血2 ml，4 ℃、3 000 r·min-1離心25 min，收集血清樣本，-80 ℃保存?zhèn)溆谩２捎蒙锼仉p抗體夾心技術(shù)，根據(jù)杭州東方生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的試劑盒，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清PEPD活性。組內(nèi)和組間的變異系數(shù)均<10%。用硫代巴比妥酸法測定血清MDA水平，并在532 nm處測定粉紅色絡(luò)合物的分光光度。在240 nm處測定過氧化氫酶對H2O2底物的分解速率。另外根據(jù)Erel等描述，采用分光光度法和HITACHI全自動生化分析儀(日本HITACHI)測定血清總抗氧化狀態(tài)(total antioxidant status，TAS)和總氧化狀態(tài)(total oxidant status，TOS)，氧化應(yīng)激指數(shù)(oxidative stress index，OSI)用TOS與TAS比值描述。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組兒童一般資料比較

ADHD組、無ADHD組及對照組3組受試兒童年齡、性別等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；ADHD組與無ADHD組患兒首次發(fā)作年齡、病程、NHS3評分、藥物治療方式、癲癇類型和1年內(nèi)癲癇發(fā)作控制情況比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組受試兒童一般臨床資料比較

2.2 3組兒童血清PEPD活性、MDA水平及氧化應(yīng)激狀態(tài)比較

3組間血清PEPD活性、MDA水平及氧化應(yīng)激狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ADHD組和無ADHD組患兒PEPD活性、MDA水平及TOS、OSI值均高于對照組，TAS值低于對照組；ADHD組患兒血清PEPD活性、MDA水平及OSI值均高于無ADHD組(P<0.05)。見表2。

表2 3組兒童血清PEPD活性、MDA水平及氧化應(yīng)激狀態(tài)比較[M50(P25，P75)]

2.3 ADHD組患兒PEPD活性、MDA水平與氧化應(yīng)激狀態(tài)的關(guān)系

Pearson法分析顯示， ADHD患兒血清PEPD活性與TOS值相關(guān)(r=0.411，P<0.05)，血清MDA水平與TAS值相關(guān)(r=-0.432，P<0.05)，血清PEPD活性、MDA水平均與OSI值相關(guān)(分別r=0.505、r=0.595，P<0.05)。

2.4 多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生ADHD作為因變量，將ADHD組與無ADHD組患兒基本臨床資料進行單因素分析顯示，血清PEPD活性、MDA水平、OSI值與ADHD的發(fā)病風(fēng)險有關(guān)(P<0.05)；將這3個變量納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，血清PEPD活性、MDA水平是影響癲癇患兒ADHD發(fā)生風(fēng)險的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 單因素和多因素Logistic回歸分析

2.5 ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，血清PEPD活性、MDA水平診斷癲癇患兒ADHD發(fā)生的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.817(95%CI為0.741～0.894)、0.760(95%CI為0.674～0.847)，對應(yīng)截斷值分別為535.335、20.755，特異度分別為86.7%、78.3%，敏感度分別為71.0%、66.1%。將血清PEPD活性、MDA水平進行多因素Logistic回歸分析，得到回歸方程：Y=-3.830+0.005X1+0.072X2(X1：血清PEPD活性；X2：血清MDA水平)，計算聯(lián)合診斷概率，根據(jù)聯(lián)合診斷概率值繪制ROC曲線，AUC為0.838(95%CI為0.767～0.909)，特異度和敏感度分別為81.7%和77.4%。

3 討 論

癲癇是一種慢性疾病，其特征是由整個皮層或局部大腦區(qū)域的神經(jīng)元過度興奮引起的反復(fù)發(fā)作[7]。而ADHD是癲癇兒童常見的合并癥之一[8]。兩者共病的病理生理機制是復(fù)雜的，包括潛在的腦病理學(xué)、癲癇的慢性影響、抗癲癇藥物的影響等[9]。在本研究中，癲癇患兒血清PEPD活性、MDA水平均高于對照組，且血清PEPD活性和MDA水平升高是增加ADHD發(fā)病風(fēng)險的獨立危險因素，這兩項指標(biāo)變化均與機體的氧化應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，說明氧化應(yīng)激可能是癲癇患兒發(fā)生ADHD的重要機制之一。

PEPD是一種蛋白酶，可將酰亞胺肽降解為脯氨酸或羥脯氨酸殘基，在膠原蛋白代謝中起重要作用[10]。目前已在紅細(xì)胞、白細(xì)胞、真皮成纖維細(xì)胞及腎、腦、心臟、胸腺、子宮中檢測到PEDP。廣泛的組織分布表明，PEPD的變化可能在某些疾病的發(fā)病機制中起重要作用[11]。然而關(guān)于血清PEPD活性與癲癇發(fā)作的關(guān)系一直存有爭議。例如Ayas等[12]已經(jīng)通過檢測原發(fā)性全身性癲癇成人患者血清PEPD活性，證實其與癲癇發(fā)作無關(guān)。而在本研究中，我們卻得出癲癇患兒血清PEPD活性較健康兒童普遍升高的結(jié)果，這與Karacan等[13]的研究結(jié)果一致。這可能與病例納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，Ayas等[12]的研究主要納入的是50歲以上患者(年齡范圍18～88歲)，多數(shù)患者存在基礎(chǔ)性疾病，且年齡越大膠原蛋白代謝越慢；而本研究納入的主要是癲癇患兒，機體代謝過程處于快速階段，因此與膠原蛋白代謝密切相關(guān)的PEPD則更易因應(yīng)激因素的影響出現(xiàn)波動。此外，我們還發(fā)現(xiàn)癲癇兒童的氧化抗氧化能力與血清PEPD活性之間存在相關(guān)性。MDA是脂質(zhì)過氧化最常見和最有害的產(chǎn)物之一，可能導(dǎo)致細(xì)胞損傷[14]。因此，血清MDA的測定可用于評估脂質(zhì)過氧化引起的氧化應(yīng)激或損傷的強度，并反映機體的抗氧化應(yīng)力。本研究中，癲癇患兒中血清PEPD活性和MDA水平顯著升高，說明機體存在異常氧化應(yīng)激狀態(tài)。而活性氧引起的脂質(zhì)過氧化可能干擾正常的膜興奮性和涉及多巴胺能及5- 羥色胺能系統(tǒng)的神經(jīng)傳遞，從而誘發(fā)多動癥。

ADHD是一種神經(jīng)行為障礙，由額葉紋狀體大腦網(wǎng)絡(luò)中斷引起，癲癇發(fā)作或結(jié)構(gòu)性腦損傷對這些大腦網(wǎng)絡(luò)的破壞可導(dǎo)致ADHD樣癥狀或行為問題[15]。早發(fā)性、更頻繁和(或)更嚴(yán)重癲癇發(fā)作的患兒發(fā)生ADHD的風(fēng)險更大。由PEPD活性增加引起的氧化應(yīng)激和炎癥在癲癇的發(fā)病機制中起重要作用。自由基釋放過多導(dǎo)致的氧化應(yīng)激可能在癲癇的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮作用，進而導(dǎo)致神經(jīng)變性風(fēng)險增加。大腦對氧化應(yīng)激特別敏感，增加的PEPD可導(dǎo)致脯氨酸和羥脯氨酸水平增加[16]。

綜上，癲癇患兒血清PEPD活性及MDA水平顯著增加，說明癲癇患兒的氧化- 抗氧化狀態(tài)與ADHD發(fā)病風(fēng)險之間存在關(guān)聯(lián)[16]。檢測血清PEPD活性、MDA水平對預(yù)測癲癇患兒ADHD發(fā)生風(fēng)險能夠提供一定的參考信息。本研究尚處于初步探索階段，需要更大的臨床樣本以證實本研究結(jié)論的可靠性。