長期護理保險待遇給付問題研究

孟佳娃 胡靜波

據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，截至2019年底，我國60歲及以上人口為2.54億人，其中失能、半失能老年人達4000余萬人。隨著我國老齡化趨勢的不斷加深，失能、半失能老人也日益增多，從而衍生出一系列民生問題，長期護理保險也應(yīng)運而生。長期護理保險制度以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理等所需費用。其中，待遇給付是長期護理保險實現(xiàn)可持續(xù)運行的關(guān)鍵。現(xiàn)階段，我國長期護理保險還有很大的發(fā)展空間，就實際情況而言，長期護理保險給付水平還有待提升，社區(qū)居家項目、服務(wù)市場等各方面競爭力相對較弱，醫(yī)療、養(yǎng)老以及護理費用等問題也有待進一步解決。

長期護理保險待遇給付面臨的現(xiàn)實困境

2016年，我國開始在15個城市、2個重點聯(lián)系省份開展長期護理保險試點。近年來，在其他非試點城市逐步擴大，長期護理保險服務(wù)項目以基本生活照料項目為主，以常用的醫(yī)療護理項目為輔。根據(jù)長期護理保險申請規(guī)則，申請人要接受老年人護理需求測評，并根據(jù)自我照顧能力、疾病狀況等，獲得相應(yīng)水平的長期護理保險。目前，長期護理保險待遇給付有以現(xiàn)金給付為主，以實物、服務(wù)為主和混合給付。現(xiàn)階段我國主要實行的待遇給付方式是費用報銷，實際上為現(xiàn)金給付模式，但是我國長期護理保險服務(wù)形式、給付方式還不能與實際需求相匹配，使得長期護理保險待遇給付面臨現(xiàn)實困境。

一是給付水平與現(xiàn)實需求契合度還有待提升。在人口老齡化的現(xiàn)實背景下，我國老年人護理需求不斷增加，從而愈發(fā)凸顯出老年人護理服務(wù)需求的不足。近年來，我國雖然加大了對多層次養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的投資力度，完善了配套設(shè)施，即以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充，其中居家護理、社區(qū)上門服務(wù)以及機構(gòu)護理分別占比90%、7%以及3%。但從實際運行情況來看，對機構(gòu)護理的需求與機構(gòu)護理供給之間存在明顯的不對稱，對機構(gòu)護理的需求相對較大，但社區(qū)上門服務(wù)、居家護理兩方面的功能還未能充分發(fā)揮出來，而且還存在弱化的趨勢。

服務(wù)項目供給與實際需求不匹配。在我國長期護理保險試點城市中，醫(yī)療護理項目以及基本生活照料項目是長期護理保險中主要的服務(wù)項目，而且醫(yī)療護理項目少于生活照料服務(wù)項目。從理論角度看，在機構(gòu)護理中需要更多的醫(yī)療護理項目，在居家護理中需要更多的基本生活照料服務(wù)項目。但現(xiàn)階段大多數(shù)試點城市并未對醫(yī)療護理項目和基本生活照料服務(wù)項目進行明確劃分，居家護理待遇給付水平相對較低，護理負擔(dān)較重。在此基礎(chǔ)上，機構(gòu)負擔(dān)特別是醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)也比較重，國家對服務(wù)項目清單進行了統(tǒng)一規(guī)定，有需求的老年人在接受短期醫(yī)療護理服務(wù)后，可能還會繼續(xù)留在醫(yī)院享受延續(xù)性護理服務(wù)，占用醫(yī)院床位，可能會浪費護理資源，消耗長期護理保險基金。

二是給付內(nèi)容界限模糊。長期護理保險基金的籌集主要是從醫(yī)療基金中代扣、劃撥，基于這種認識，理論上可以不將長期護理保險當(dāng)作獨立險種，因此，在長期護理保險待遇給付時，機構(gòu)護理、居家護理界限模糊。同時，醫(yī)療護理服務(wù)與基本生活照料服務(wù)之間的區(qū)分可能也相對較難，而且還存在醫(yī)療護理與基本生活照料之間銜接不到位等問題，使得長期護理保險面臨能否可持續(xù)性支付的問題。長期護理保險進行待遇支付的依據(jù)是分級護理。從理論上看，根據(jù)被保險人需要實施的護理等級，需要對不同服務(wù)進行細分，推動實現(xiàn)分層梯度支付體系建設(shè)。但就實際情況而言，有的試點城市并未按照相關(guān)等級進行服務(wù)支付，只是簡單地通過目錄式清單羅列服務(wù)項目，多是結(jié)合服務(wù)形式進行補償支付、定額支付。同時，現(xiàn)階段，不同地區(qū)長期護理保險待遇給付劃分依據(jù)也不同，有的是根據(jù)服務(wù)人員資質(zhì)，有的則是根據(jù)服務(wù)時間或者結(jié)合服務(wù)頻次。

三是給付方式未與實際需求相契合。長期護理保險制度的支付方式主要是以給付為主，并輔助現(xiàn)金補貼。定額支付、補償支付是現(xiàn)金支付方式的具體形式，顧名思義，定額支付應(yīng)該遵循固定金額支付的原則，補償金額不會受到實際產(chǎn)生的費用影響；對于補償支付，補償方式主要是以實際產(chǎn)生的費用為基礎(chǔ)，一般會明確報銷比例、支付限額、封頂線以及起付線。長期護理保險是當(dāng)前我國推出的新型社會保險類型，區(qū)別于商業(yè)保險，而是由政府承擔(dān)主要責(zé)任的一種保險類型，其特征從購買服務(wù)上即可體現(xiàn)出來。對于老年人而言，身體機能逐漸弱化，有的疾病比較難根治，需要在接受住院治療后繼續(xù)進行延續(xù)性護理服務(wù)。從實際情況看，長期護理保險的服務(wù)渠道、形式比較單一，因此，現(xiàn)行的長期護理保險制度，在一定程度上可能很難從根本上解決老年人面臨的現(xiàn)實困境，還不能有效滿足老年人多樣化的護理需求。另外，政府部門對照護人員、參保人員提供現(xiàn)金補貼。但是對于不同地區(qū)而言，現(xiàn)金補貼存在較大差異，可能會缺乏公平性，非專業(yè)護理人員以及參保人員獲得的現(xiàn)金補貼比較低，因此，為了降低時間成本、經(jīng)濟成本，失能老人一般會選擇機構(gòu)護理的方式。

四是不同地區(qū)長期護理保險“碎片化”現(xiàn)象明顯。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的一個重要原因是分級護理。在分級護理條件下，不同地區(qū)享受長期護理的待遇不同。從實際情況看，分級護理主體并不明確，且不同地區(qū)標準缺乏統(tǒng)一性，一些對護理有需求的人群并不能滿足相關(guān)條件，使得長期護理保險發(fā)展受到限制。同時，分級護理的內(nèi)容、評估依據(jù)相對比較簡單。現(xiàn)階段，長期護理保險保障人員的主要認定依據(jù)為年齡、疾病，考慮得并不全面。此外，對于分級護理評估而言，其等級標準層次也存在“碎片化”的情況。針對不同地區(qū)，劃分標準不同會對長期護理保險待遇給付水平產(chǎn)生直接影響。

優(yōu)化長期護理保險待遇給付的措施

加大對失能老人的投入力度。在開展醫(yī)療護理和基本生活照料服務(wù)時，需要借助實物、服務(wù)給付的方式，并重視心理疏導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)，針對有需求的失能老人提升保險待遇，增強老年人的自強精神，提升老年人生活自信心。現(xiàn)實情況下，有的失能老人可能很難忍受病痛折磨，出現(xiàn)一定的負面情緒，進一步產(chǎn)生心理問題，從而影響護理工作和康復(fù)工作。因此，要充分借鑒國際經(jīng)驗，以日本護理為例，該國的機構(gòu)護理、家庭護理都比較重視對老年人心理疾病的預(yù)防以及精神關(guān)懷，在這樣的環(huán)境下，日本老年群體心理健康水平實現(xiàn)了顯著提升。

同時，對于居家護理的失能老人而言，可以增加無障礙設(shè)施，提升失能老人的自我保障能力。現(xiàn)階段長期護理保險除護理服務(wù)給付外，還包括安裝無障礙設(shè)施、購置康復(fù)器等，這些改造居家環(huán)境的措施，能夠提升失能老人的生活質(zhì)量。同時也可以借鑒一些福利國家的經(jīng)驗，如瑞典在公共區(qū)域進行無障礙改造，失能老人可以使用無障礙設(shè)施外出活動。因此，在增強護理服務(wù)供給的基礎(chǔ)上，還需要在護理機構(gòu)、社區(qū)公共區(qū)域加大無障礙設(shè)施建設(shè)力度，有效滿足失能老人最基本的需求。

建立完善競爭機制，提升服務(wù)供給數(shù)量和質(zhì)量。在實行長期護理保險制度的過程中，政府要注重發(fā)揮市場機制的作用，提升競爭性，努力提供多樣、豐富的服務(wù)以及照護內(nèi)容。首先，增加服務(wù)供給數(shù)量，根據(jù)現(xiàn)實需求不斷提升給付水平。制定相應(yīng)的政策措施，增加保障機構(gòu)護理數(shù)量和規(guī)模，擴大除醫(yī)療機構(gòu)之外的專業(yè)化社區(qū)護理、居家護理兩方面功能，成立指導(dǎo)、監(jiān)管專業(yè)化機構(gòu)，明確劃分城市醫(yī)療護理項目、基本生活照料項目，提升居家護理待遇給付水平。其次，形成比較完善的長期護理保險制度，縮小區(qū)域間差距。根據(jù)實際情況，國家制定統(tǒng)一的分級護理政策，統(tǒng)一各地區(qū)長期護理待遇給付水平，不斷完善細節(jié)，為長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件。最后，提升服務(wù)質(zhì)量，建立完善保險市場競爭機制。通過政府集采等方式，降低長期護理保險購買成本，同時建立完善市場競爭機制，為長期護理保險服務(wù)質(zhì)量的提升提供制度保障。拓寬長期護理保險服務(wù)內(nèi)容，提供更多生活服務(wù)。在優(yōu)化服務(wù)細節(jié)上形成正向競爭機制，讓長期護理保險“含金量”更高，更高效。

明確護理保險給付范圍。在長期護理保險試運行的過程中，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一個重要的理念，需要明確長期護理保險、養(yǎng)老保險以及醫(yī)療保險等不同范圍界限和給付范圍。如果不同險種的界限模糊，未進行精準明確，很容易導(dǎo)致重復(fù)性的基金支出。現(xiàn)階段，一部分失能老人面臨根治難度較大的慢性病的困擾，面對這一困擾，需要借助長期的康復(fù)服務(wù)和護理服務(wù)。基于上述情況，更需要明確不同保險的范圍界限以及給付范圍，提升護理服務(wù)給付水平。如將與醫(yī)療有關(guān)的醫(yī)用耗材、藥品、檢查檢驗等納入醫(yī)療保險范圍，并嚴格遵循醫(yī)療保險進行結(jié)算，而非算入到長期護理保險之中。納入長期護理保險之中的應(yīng)當(dāng)包括：基本生活照料、預(yù)防性護理、康復(fù)護理、非治療性質(zhì)護理等。在此基礎(chǔ)上，還要明確醫(yī)療護理項目清單和基本生活照料服務(wù)項目清單，明確清單名稱、支出口徑，將基本生活照料項目納入到長期護理保險結(jié)算之中，將醫(yī)療護理短期治療納入到醫(yī)療保險之中，將后續(xù)長期治愈康復(fù)則納入到長期護理保險之中。此外，為了有效滿足失能老人多層次護理需求，需要明確分級給付標準、分類給付內(nèi)容，科學(xué)劃分護理等級，并在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)分類給付。

綜上所述，在老齡化背景下，失能老人數(shù)量、慢性病出現(xiàn)概率都呈現(xiàn)增長趨勢，特別是“空巢老人”數(shù)量的增加，第一代獨生子女父母步入老年等，都亟需建立一套完善的長期護理保險制度，讓老年人老有所養(yǎng)，有尊嚴地度過晚年。當(dāng)前，我國正在推行的長期護理保險制度，是在沒有成熟經(jīng)驗可以借鑒的情況下進行的，面對巨大的人口基數(shù)，未來長期護理保險發(fā)展之路可謂艱辛而又漫長，借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，結(jié)合我國實際，未來發(fā)展空間是廣闊的。