EUS-FNA濕抽法對消化系統占位性病變的診斷價值

陳 剛 張焰平 葉樂平 付 沖 周春燕 張世棟

內鏡超聲引導下的細針吸取細胞學檢查(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration,EUS-FNA)是通過內鏡超聲引導穿刺細針獲取細胞和組織，獲取病理學診斷的檢查方法。EUS縮短了超聲探頭與病灶的距離，穿刺針損傷正常組織和器官少，減少并發癥的發生。EUS的臨床適應癥包括消化道黏膜下病變，膽胰系統良惡性疾病的診斷和鑒別診斷，消化道惡性腫瘤的分期，腹腔、縱隔、淋巴結等病變的診斷[1]，對于明確消化道管壁及其周圍實性占位的病變性質亦有較高的價值[2]。其中對于臨床常見的胰腺占位性病變，其治療及預后與病變的性質密切相關，常規影像學診斷困難，靈敏度、特異度均較低，因此穿刺病理診斷顯得尤為重要[3]。EUS-FNA安全性高，但對各種疾病診斷的靈敏度和特異度并不一致，診斷的準確率受多種因素影響，不同的抽吸方法是其中因素之一。選擇合適的抽吸方法可以獲取更多優質的細胞及組織標本，提高診斷陽性率[4-5]。常規的內鏡超聲下細針抽吸術(干抽法)所獲取的組織樣本一般有大量的血細胞污染、細胞破壞或組織條斷裂等問題，這些因素嚴重影響了診斷的陽性率，如何提高EUS-FNA的診斷陽性率是臨床困擾的問題，本研究嘗試采用內鏡超聲下細針抽吸術(濕抽法)，與干抽法進行對比研究，了解其在消化系統占位性病變中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2021年1月安徽醫科大學附屬安慶醫院，因胃鏡、十二指腸鏡、結腸鏡、EUS、體表超聲、CT、MRI及PET-CT等檢查發現消化系統占位性病變的患者共38例，其中實性占位31例，囊實性占位7例，均行EUS-FNA檢查，男性22例，女性16例；年齡31～82歲，平均(60.76±12.03)歲。占位分布位置如下：食管1例；胃1例；十二指腸3例；直腸1例；胰腺23例，腹膜后8例，肝門部1例。納入標準：血小板計數≥80×109/L；凝血酶原時間比值INR<1.5，術前停用抗凝藥(阿司匹林、氯吡格雷)。排除標準：嚴重心肺功能障礙。

1.2 主要設備及器材 EUS采用Olympus EndoEcho EU-M2000環掃超聲內鏡；微型超聲探頭采用Olympus UM-2R型導管式超聲探頭，探頭頻率12～20 MHz；Prosound F75彩色多普勒超聲主機；Olympus GF-UCT260電子凸面線陣掃描型超聲內鏡，超聲頻率范圍5～10 MHz；COOKECHO-22G超聲內鏡專用穿刺針。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 所有患者檢查當日空腹，下消化道檢查者，術前清潔腸道。在麻醉狀態下(靜脈注射丙泊酚、利多卡因、芬太尼的非氣管插管麻醉方式)行EUS-FNA。術前使用彩色多普勒了解病變的內部及其周圍血流情況，觀察穿刺路徑上是否有較大的血管。38例患者均同時行內鏡超聲下細針穿刺干抽法和濕抽法，穿刺均統一使用5 mL負壓值抽吸。每例患者均選用相同型號的穿刺針，2種穿刺選擇不同穿刺方向以避免相互干擾。干抽法：常規內鏡超聲下細針穿刺法(普通負壓吸引穿刺)，在EUS的監視下將帶有針芯的穿刺針快速刺入目標病灶，拔出針芯，使穿刺針腔內持續保持負壓(5 mL負壓抽吸)，在病灶內反復提插15～20次，隨后關閉負壓、拔出穿刺針，每例穿刺1～3次，直至取出較為滿意的組織為止。濕抽法：仍使用干抽法所用的穿刺針，將穿刺針針芯拔除，在穿刺針腔內緩慢注滿生理鹽水，在EUS的監視下將穿刺針快速刺入病灶(保持與干抽穿刺方向不同)，同樣持續給予5 mL的負壓抽吸，在病灶內反復提插15～20次，關閉負壓、拔出穿刺針，每例穿刺1～3次，直至取出較為滿意的組織為止。

1.3.2 穿刺標本處理 每次穿刺結束后立即將針芯插入穿刺針，將穿刺物推出，組織液滴在玻片上快速涂片，巴氏染色后行細胞學檢查；條樣組織用10%甲醛固定，送病理科石蠟包埋切片，HE染色。其中26例組織量足者，行免疫組化檢查。

1.3.3 診斷標準 診斷參考《實用細針穿刺病理學》[6]的診斷標準：EUS-FNA細胞學或組織病理學檢查其中之一發現惡性腫瘤細胞或者異型細胞即可認定為陽性，僅發現正常細胞及炎性細胞則認定為陰性。其中胰腺占位的診斷依據2019年《世界衛生組織消化系統腫瘤分類》(第5版)中胰腺上皮性腫瘤的診斷標準[7]。EUS-FNA術后，細胞學和/或組織學陽性者，行手術治療，以手術病理為最終診斷；不愿手術及到上級醫院手術者，保持臨床隨訪和電話隨訪；細胞學和/或組織學陰性者，保持臨床隨訪。臨床隨訪包括定期復查EUS、CT或MRI,隨訪1～48個月。根據手術病理、臨床隨訪及電話隨訪結果為最終診斷，進行統計分析。

1.3.4 術后處理 所有EUS-FNA術后患者禁食24 h，使用質子泵抑制劑，囊性病變者給予抗生素預防感染,觀察患者術后有無胸痛、腹痛、發熱、出血、穿孔及急性胰腺炎等并發癥；胰腺占位者，術后復查血常規、血淀粉酶。如出現消化道大出血、消化道穿孔、急性胰腺炎等并發癥，立即予以對癥處理。

2 結果

2.1 38例患者穿刺結果 所有患者均完成EUS-FNA，穿刺成功率100%。共穿刺142次，平均穿刺針數4.00(3.00,5.00)次，38例患者均獲得組織碎片或組織細條行病理學檢查，組織獲得率100%(38/38)。病變中位直徑3.00(2.00,4.06) cm，病變位于食管1例、胃1例、十二指腸3例、直腸1例、胰腺23例(胰頭7例，胰頸2例，鉤突2例，胰體8例，胰尾4例)，腹膜后8例，肝門部1例。1例胰腺漿液性囊腺瘤患者術后出現低熱，予抗感染治療，1 d后體溫恢復正常。1例胰腺漿液性囊腺瘤患者術后出現輕癥急性胰腺炎，予禁食、抗炎、抑酸、抑制胰液分泌治療后好轉。所有患者均無消化道出血、穿孔、胰瘺、胸痛、氣胸等嚴重并發癥發生。38例EUS-FNA術后患者中，18例行手術治療；11例行化療；其余9例無特殊治療，保持隨訪。

2.2 采樣結果比較 38例病例中干抽法和濕抽法均成功完成，38例干抽法中被污染的細胞涂片為39.47%(15/38)，破損的組織條為65.79%(25/38)，而濕抽法中被污染的細胞涂片為7.89%(3/38)，破損的組織條為15.79%(6/38)，取材的質量高于干抽法。細胞涂片中每高倍鏡下，濕抽法穿刺樣本的污染細胞涂片比例低于干抽法，差異有統計學意義(P<0.001)。干抽法獲取的穿刺組織條較細碎，斷裂破損多。濕抽法獲取完整穿刺組織條比例高于干抽法，差異有統計學意義(P<0.001)。見圖1、表1。

注：A、B為干抽法獲取的組織條，可見大量的血凝塊污染；C、D為濕抽法獲取的組織條，血凝塊明顯減少，組織條較長，完整。

表1 干抽法和濕抽法穿刺取樣本情況比較[例(%)]

2.3 診斷結果比較 經EUS-FNA、手術及臨床或電話隨訪最終診斷食管癌1例，胃癌1例，直腸癌1例，壺腹部惡性腫瘤1例，胰腺癌14例，胰腺黏液性囊腺瘤2例，胰腺漿液性囊腺瘤3例，胰腺囊腫2例，自身免疫性胰腺炎1例，胰腺神經內分泌腫瘤1例，肝門部惡性腫瘤1例，非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細胞型)1例，B細胞淋巴瘤1例，胃腸道間質瘤8例。

2.3.1 干抽法與濕抽法細胞學診斷消化系統占位性病變的比較 38例患者干抽法細胞學診斷消化系統占位性病變的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為76.67%(23/30)、75.00%(6/8)、88.46%(23/25)、46.15%(6/13)、76.32%(29/38),干抽法細胞學的Kappa值為0.420,干抽法細胞學對消化系統占位性病變的診斷結果和診斷標準結果具有顯著一致性(P=0.006)；38例患者濕抽法細胞學診斷消化系統占位性病變的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為86.67%(26/30)、75.00%(6/8)、92.86%(26/28)、60.00%(6/10)、84.21%(32/38)；濕抽法細胞學的Kappa值為0.565,濕抽法細胞學對消化系統占位性病變的診斷結果和診斷標準結果具有顯著一致性(P<0.001)； 但濕抽法細胞學的Kappa值更高，濕抽法細胞學和診斷標準的結果一致性優于干抽法細胞學。見表2。

2.3.2 干抽法組織學與濕抽法組織學診斷消化系統占位性病變的比較 干抽法組織學診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為76.67%(23/30)、62.50%(5/8)、88.46%(23/26)、53.33%(7/12)、73.68%(28/38)； 干抽法組織學的Kappa值為0.331,干抽法組織學對消化系統占位性病變的診斷結果和診斷標準結果具有顯著一致性(P=0.034)；濕抽法組織學診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為80.00%(24/30)、75.00%(6/8)、92.31%(24/26)、50.00%(6/12)、78.95%(30/38)；濕抽法組織學的Kappa值為0.465,濕抽法組織學對消化系統占位性病變的診斷結果和診斷標準結果具有顯著一致性(P=0.003)；但濕抽法組織學的Kappa值更高，濕抽法組織學和診斷標準的結果一致性優于干抽法細胞學。見表3。

表2 干抽法細胞學、濕抽法細胞學診斷消化系統占位性病變的比較(例)

表3 干抽法組織學、濕抽法組織學診斷消化系統占位性病變的比較(例)

2.3.3 干抽法與濕抽法診斷消化系統占位性病變的比較 干抽法與濕抽法的細胞學和/或組織學其中一項陽性者即可判定診斷結果為陽性。干抽法細胞學聯合組織學診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為90.00%(27/30)、87.50%(7/8)、96.43%(27/28)、70.00%(7/10)、89.47%(34/38)；干抽法細胞學聯合組織學的Kappa值為0.710,干抽法細胞學聯合組織學對消化系統占位性病變的診斷結果和診斷標準結果具有顯著一致性(P<0.001)；濕抽法細胞學聯合組織學診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為93.33%(28/30)、100.00%(8/8)、100.00%(28/28)、80.00%(8/10)、94.74%(36/38)；濕抽法細胞學+組織學的Kappa值為0.855,濕抽法細胞學聯合組織學對消化系統占位性病變的診斷結果和診斷標準結果具有顯著一致性(P<0.001)；但濕抽法細胞學+組織學的Kappa值更接近于1，濕抽法細胞學聯合和診斷標準的結果一致性優于干抽法細胞學聯合組織學。見表4。

表4 干抽法細胞學聯合組織學、濕抽法細胞學聯合組織學診斷消化系統占位性病變的比較(例)

3 討論

EUS-FNA在消化道及其周圍占位病變的診斷中有著重要的價值，是胃腸道、胰腺和鄰近器官良、惡性疾病診斷和分期的重要手段[8]，作為一種安全、有效、簡便、快捷的診斷技術，但其價值目前仍未達到理想水平。研究[8]顯示，EUS-FNA診斷消化道及壁外占位性病變的總體敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率分別為79.4%、87.5%、94.7%、60.0%及81.5%，其主要原因是穿刺時所獲取的組織細胞數量少、質量較差，從而嚴重影響了診斷的準確率。因此，完善EUS-FNA操作水平、提高組織標本的質量，是目前研究的重點。標本的質量評估內容包括組織污染程度、高倍鏡下合格細胞數、穿刺組織條長度等。目前研究提出，提高標本的質量措施包括穿刺針規格的選擇；穿刺中是否使用針芯；穿刺時負壓的使用；快速現場病理評估的應用；沒有快速現場病理評估的情況下穿刺次數的確定，但都存在著不足[9-10]。

FNA傳統的抽吸方法為干抽法，臨床操作中易出現標本含血量多，污染標本，穿刺針道內血塊凝集，導致針芯插入困難，影響穿刺效果[11-12]，獲取的組織條或細胞破壞較多，降低樣本質量，影響診斷陽性率。濕抽法是將穿刺針針芯拔除，在針腔內緩慢注滿生理鹽水，在EUS引導下將穿刺針刺入目標病灶，予5 mL或10 mL負壓抽吸，獲取組織及細胞進行病理組織學，細胞涂片及液基細胞學檢查[13]。Attam[14]等對118例患者隨機分組，一組按濕抽法、干抽法的順序，另一組按干抽法、濕抽法的順序，對獲取的細胞進行評分，結果顯示濕抽法可以獲取更多的細胞，細胞塊的樣本充足率更高。本研究結果與其一致。研究顯示EUS-FNA在是否使用針芯的操作成功率、獲取組織標本的量和病理學診斷等方面結果無差異[15-16]，因此濕抽法在技術上具有可行性。相對于干抽法，濕抽法的優點包括：①針腔內因充滿了生理鹽水使得針腔管壁光滑，減少抽吸時的摩擦力，通過液體介質的傳導使負壓抽吸受力均勻、組織移動阻力小、摩擦力小，從而減少組織條斷裂和破壞，獲得質量較高成條較長的組織。 ②針道內的生理鹽水可緩沖稀釋血細胞，減少血細胞污染，提高樣本的合格穿刺中減少了反復抽插針芯，使操作更簡單，未增加醫療費用[17]。臨床研究發現濕抽法無不良事件發生，安全性好[4-5,11]。

李百文等[4]是對實體腫瘤進行濕抽法和干抽法的研究，而本文納入的38例消化系統占位性病變者，實性占位31例，囊實性占位7例，擴大了研究的范圍，同時行EUS-FNA干抽法和濕抽法，所有操作都順利完成，無一例嚴重并發癥發生。本研究采用配對設計，同一病變同時接受2種穿刺方法，結果表明，無論是細胞學診斷、組織學診斷、還是細胞學與組織學聯合診斷，濕抽法的陽性率均比干抽法高，濕抽法組和干抽法組診斷陽性率分別為94.74%和89.47%，高于李百文等[4]所報導的81.82%和45.45%。

綜上所述，濕抽法可以減少穿刺中針道內血凝塊形成，利于穿刺針插入，提高占位穿刺物的體積和質量，從而提高診斷陽性率，操作簡單，值得臨床推廣。但目前相關研究較少，仍需要更多的大樣本隨機對照臨床研究來進行論證。