2種手術方式治療翼狀胬肉的療效對比

喻亞梅 黃 超 顧 品

翼狀胬肉是一種慢性結膜炎癥性病變，主要表現為局部的球結膜纖維血管組織異常增生并侵入角膜表面，引起角膜屈光改變甚至擋住瞳孔引起視力下降。翼狀胬肉具體發病機制較為復雜，其發生發展與年齡、居住環境、教育程度、局部結膜炎癥等均有關系[1-2]。目前，翼狀胬肉切除術仍是臨床治療翼狀胬肉最直接有效的方法，但如何做到術后刺激癥狀輕、并發癥少、復發率低，仍是眼科醫師面臨的一大難題。本研究對比分析了翼狀胬肉切除后分別結合自體角膜緣結膜瓣移植術和生物羊膜移植術治療翼狀胬肉的治療效果，以期為臨床治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽醫科大學附屬宿州醫院2020年3月至2021年3月就診的原發性翼狀胬肉患者60例(60只眼)，依據手術方法分為研究組(翼狀胬肉切除結合自體角膜緣結膜瓣移植術)30例(30只眼)和對照組(翼狀胬肉切除聯合生物羊膜移植術)30例(30只眼)。研究組男性8例，女性22例；年齡42～76歲，平均(56.90±9.05)歲；病程1～8年，平均(4.25±0.89)年；對照組男性9例，女性21例；年齡42～84歲，平均(58.70±8.38)歲；病程1～9年，平均(4.31±0.91)年；兩組患者年齡、性別、病程等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①均為原發性翼狀胬肉，胬肉頭部侵入角膜緣內約2～6 mm；②術眼無其他疾病史；③同意本次研究且術前簽署手術知情同意書。排除標準：①復發性翼狀胬肉；②患有眼表活動性炎癥及慢性淚囊炎者；③精神疾病者或認知功能障礙者；④糖尿病患者血糖控制不佳者；⑤血液系統疾病或凝血功能異常者；

1.3 手術方法 兩組患者均在術前1～2天開始使用左氧氟沙星滴眼液，每1～2小時，1次；手術均由同一位醫師在雙目顯微鏡下操作。術前用鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉，2%利多卡因局部麻醉后，用弧形剪剪開胬肉頸部球結膜，向淚阜部方向分離胬肉體與球結膜及下方鞏膜，剪除胬肉體部(注意勿傷內直肌)；帶齒鑷夾住胬肉頭部，在胬肉頭部前0.5 mm處用15°圓刀片切開角膜上皮，行角膜淺層剝離，直至角膜表面及角鞏膜緣胬肉組織剔除干凈。胬肉組織完全切除后予鞏膜表面燒灼止血。①研究組：依據術區面積，取術眼下方包含0.5 mm透明角膜上皮的結膜瓣，將其移植于結膜缺損處，使植片角膜緣與術區角膜緣吻合，10-0線間斷縫合固定。②對照組：取略大于術區面積的生物羊膜，將羊膜的上皮面朝上平鋪于胬肉切除缺損處，將羊膜邊緣埋于周圍結膜下方后，采用10-0線縫合固定。兩組患者術后均給予0.1%妥布霉素地塞米松眼膏涂抹于術眼結膜囊內，并清潔包扎。術后第2天打開敷料，觀察創面移植片及角膜結膜情況。局部予左氧氟沙星滴眼液和貝復舒凝膠，4次/天，待角膜上皮修復后，加用低濃度糖皮質激素滴眼液，4次/天。術后2周拆線，隨訪6個月。后續用藥視術眼恢復狀況決定。

1.4 療效判定標準 療效分級[3]：胬肉區光滑，無異常纖維組織增生，結膜整齊平滑，角膜上皮創面完全愈合為1級；無纖維組織增生，但見新生血管伸向角膜方向為 2 級；開始出現纖維組織增生，而增生并未侵及角膜為 3 級；胬肉區結膜充血增厚，角膜見血管甚至新的胬肉生長為4級。1級為治愈，2、3級為好轉，4級為復發。

1.5 觀察指標 術前對兩組患者進行裂隙燈、眼壓、角膜曲率、裸眼視力、淚膜破裂時間(tear film break-up time，BUT)等常規檢查；術后觀察并記錄：①兩組患者術后創面修復情況，包括創面水腫、結膜充血、異物感、角膜上皮愈合時間；②術前及術后1周、1個月、3個月BUT；③術前及術后1個月膜散光度和裸眼視力；④術后并發癥發生情況及復發率，復發率=每組復發例數/每組患者例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者創面修復情況及角膜上皮愈合時間比較 術后1周及2周時，研究組上述癥狀和體征發生率均低于對照組(P<0.05)。且研究組角膜上皮完全愈合時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后創面愈合情況比較

2.2 兩組患者BUT比較 兩組患者手術前后不同時間BUT比較，組間差異有統計學意義(P<0.05)，存在時間及交互效應。見表2。

2.3 兩組患者角膜散光度和裸眼視力比較 兩組患者術前角膜散光度、裸眼視力，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月角膜散光度均低于術前(P<0.05)，且裸眼視力較術前提高(P<0.05)，組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術前后不同時間段BUT比較

表3 兩組患者手術前后角膜散光和裸眼視力比較

2.4 兩組患者術后并發癥及復發率比較 兩組患者術后均無創面感染，植片排斥、脫落，結膜息肉等并發癥發生。經門診隨訪6個月，兩組預后情況差異有統計學意義(H=-2.379，P=0.017)。見表4。

表4 兩組患者療效比較[例(%)]

3 討論

臨床上，單純翼狀胬肉切除術由于角膜緣干細胞損傷、淚膜完整性破壞、術后炎癥反應重，復發率較高。因此，翼狀胬肉切除后多聯合其他植入材料或藥物以減少翼狀胬肉復發[4]。其中，翼狀胬肉切除結合自體角膜緣結膜瓣移植術或生物羊膜移植術均已被證實可有效降低翼狀胬肉術后復發率，現已廣泛用于臨床[5]。

自體角膜緣結膜瓣移植術將患者健康角膜緣組織移植到胬肉創面角膜緣處，為其提供健康角膜緣干細胞，從而進一步分化為角膜緣上皮細胞和結膜杯狀細胞，前者可促進角膜創面快速修復，減少炎癥刺激，后者則緩解淚液黏蛋白分泌不足，改善淚膜破裂時間[6]。同時健康的角膜緣干細胞還可重建角膜緣屏障，阻止結膜纖維血管組織向角膜表面生長，從而抑制翼狀胬肉復發。生物羊膜是一種無神經及血管成分的生物膜，其基底膜結構與結膜基底膜相似，用于眼表移植可為結膜上皮增生、黏附及移行等提供健康的基質微環境，促進胬肉術區結膜上皮組織的覆蓋移行，減少瘢痕形成，也能有效降低術后復發率[7-8]。本研究中，所有患者隨訪6個月后，對照組有7例患者復發(復發率23.33%)，研究組僅有1例復發(復發率3.33%)，這與既往學者的研究結果基本相符[9]。由于術源性機械性損傷、角膜上皮破壞神經纖維暴露等原因，研究組與對照組術后24 h均出現異物感、創面水腫和結膜充血等眼表癥狀或體征，但研究組上述癥狀或體征發生率較對照組低，角膜上皮修復時間較短。

翼狀胬肉的發生破壞了眼表的規則性和淚膜的穩定性。術后角膜結膜上皮缺損引起的炎癥反應進一步降低了淚膜的穩定性[10]。因此，角膜結膜創面的快速修復和較輕的眼表炎癥反應是恢復正常的淚液動力學和淚膜的穩定性的關鍵環節。本研究發現，兩組患者手術前后不同時間BUT差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因為研究組自體角膜緣干細胞可快速分化為角膜上皮細胞及結膜杯狀細胞，而對照組生物羊膜移植后，分化為結膜上皮細胞的速度較慢，創面愈合時間長，因此淚膜穩定性較差。這與岳輝等[11]研究結果基本一致。再次證實翼狀胬肉結合自體角膜緣結膜瓣移植術較生物羊膜移植術術后早期眼表修復快，淚膜穩定性好。

當胬肉侵入角膜后會對角膜產生橫向牽拉，角膜形態改變引起角膜散光，并且過大的胬肉遮擋瞳孔，引起視力下降。因此，可以通過測量術前術后角膜散光度和裸眼視力評估手術對視力及角膜散光的影響。既往研究[12]證明，胬肉切除術可顯著降低角膜散光。而就降低角膜散光的角度而言，羊膜移植及帶角膜緣干細胞的自體結膜移植均比暴露鞏膜的單純胬肉切除術效果要好。本研究發現，兩組患者治療1個月后，角膜散光均較術前有所改善，裸眼視力較術前提高，而組間差異不明顯，說明2種手術方式均可改善患者術前角膜散光從而提高裸眼視力。

綜上，翼狀胬肉切除結合自體角膜緣結膜瓣移植術治療翼狀胬肉，術后眼表反應輕，淚膜穩定性好，角膜修復快，復發率低，臨床療效優于生物羊膜移植術。