富血小板纖維蛋白和濃縮生長因子修復上頜前牙頜骨囊腫術后組織缺損的療效觀察

唐麗宇 龔飛飛 寧 曄 莊劭玉 夏華寬

上頜前牙往往因外傷、根尖周炎、齲病等原因存在一定比例的頜骨囊腫。外科手術是頜骨囊腫普遍接受的治療方案，但手術摘除頜骨囊腫和病灶牙后會遺留骨缺損和牙齦塌陷退縮，后期美學種植修復需考量這些問題。頜骨囊腫術后組織缺損修復多使用人工骨粉植入或自體骨塊移植；軟組織缺損則使用牙齦瓣膜移植[1]。人工骨粉材料來源于異體，存在一定的免疫排斥反應和感染風險，但自體骨移植和牙齦瓣膜的制取需要開辟第二術區，會給患者造成額外痛苦。近年來，研究發現自體血小板濃縮制品不僅能提高成骨療效、防止創口感染，還具有生物相容性強、促進牙齦軟組織愈合的特點[2]。因此，本研究嘗試使用富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin, PRF) 和濃縮生長因子(concentrated growth factors, CGF)兩種自體血小板濃縮制品應用于上頜前牙頜骨囊腫術后組織缺損修復，取得良好的臨床療效。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取馬鞍山市人民醫院口腔科于2020年1月至2021年6月收住的上頜前牙頜骨囊腫術后組織缺損患者共54例作為臨床觀察對象。按住院號隨機平均分為對照組、PRF組和CGF組，每組18例。3組患者性別構成、年齡和缺牙牙位數差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，并得到了本院倫理委員會的批準(批準文號：馬人醫倫審2019第002號)。術前告知患者所接受的治療，預后及可能出現的并發癥情況，患者均簽署知情同意書。納入標準：①年齡≥18周歲，牙周組織健康，口腔衛生較好，依從性強；②上頜前牙區頜骨囊腫，囊腫摘除后呈箱狀骨缺損，缺牙區水平向骨寬度≤4.5 mm，無明顯垂直向骨吸收。排除標準：①患有糖尿病、骨質疏松等影響骨愈合的全身系統性疾病者；②頜骨囊腫摘除后呈節段性缺損嚴重或累及鼻腔，須進行自體骨移植患者；③因自身血液質量不佳，無法制備出足量的自體血小板濃縮制品患者。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2 材料及器械 Bio-Oss骨粉(Geistlich biomaterials，瑞士)；海奧生物膠原修復膜(煙臺正海生物技術有限公司，中國)；Trausim血液離心機及特定配套的采血管、攪拌器及壓膜成形器等(江蘇創英醫療器械有限公司，中國)。錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT，Planmeca，芬蘭)。

1.3 手術過程

1.3.1 術前準備 54例患者術前均行血常規、凝血功能和感染性疾病等常規血液檢查，同時拍攝CBCT測量評估頜骨囊腫大小及可用骨量。術前30分鐘口服抗生素行預防性抗感染治療。

1.3.2 PRF/CGF制備 根據不同分組的患者，采用不抗凝真空負壓采血管(每支10 mL)，采集患者肘部靜脈血，迅速放入Trausim血液離心機中離心。按機器預設的PRF/CGF離心程序操作，離心后可見采血管中血液成分由上至下分為3層結構，最上層為澄清液體血清，中間層為淡黃色果凍狀PRF/CGF凝膠，最下層為紅細胞及血小板凝塊混合物。打開采血管收集中間層的PRF/CGF凝膠備用，將其中的一份PRF/CGF凝膠放入壓膜成形器中壓制成PRF/CGF膜備用。見圖1。

注：A，果凍狀PRF/CGF凝膠；B，制備好的PRF/CGF膜；C，PRF/CGF復合Bio-Oss。

1.3.3 手術方法 常規消毒鋪巾，局麻下術區切開、翻瓣、去骨，充分暴露囊腔并完整摘除囊腫后，酌情拔除囊腫涉及無法保留的病灶牙。仔細搔刮根尖周圍及囊腔骨壁，修整骨創緣后生理鹽水徹底沖洗。PRF/CGF組患者將果凍狀的PRF/CGF凝膠剪碎成約1 mm大小顆粒狀與Bio-Oss骨粉混合攪拌均勻后填入頜骨囊腫術后骨缺損空腔內，骨粉表面覆蓋海奧生物膜，生物膜上方及牙齦下方覆蓋PRF/CGF膜；對照組單純填入Bio-Oss骨粉，覆蓋海奧生物膜。兩組患者均對位嚴密縫合牙齦關閉創口。術后常規醫囑，預防性消炎消腫對癥治療3天，術后10天拆線。見圖2。

注：A，囊腫摘除后骨缺損；B，骨缺損處填入PRF/CGF復合Bio-Oss骨粉；C，覆蓋海奧生物膠原膜+PRF/CGF膜；D，嚴密縫合傷口。

1.4 觀察評估 于術后3個月及6個月定期進行隨訪觀察。使用CBCT自帶測量軟件記錄矢狀位頜骨囊腫術后上頜牙槽嵴頂到骨缺損區最凹處的垂直距離為定點位，在骨缺損修復區域和附近正常骨組織區域截取相同面積，分別測量骨密度HU數值，計算骨密度HU數值差(HU數值差=附近正常骨組織區域平均HU數值-骨缺損修復區域平均HU數值)，HU數值差越小說明骨修復效果越好[3]。

另外使用牙周刻度探針測量術區缺牙牙槽嵴頂近遠中向中點到唇側膜齦聯合的垂直距離作為角化齦寬度數值，所有數據均由同一位醫師重復測量3次，取平均數作為最終記錄數據。見圖3～5。

注：A 為術后當天，B為術后3個月，C為術后6個月。

2 結果

術后3組患者隨訪觀察6個月，患者術后2周拆線時創口均達到I期愈合。CBCT影像學觀察數據顯示，骨缺損區域骨密度HU數值3組間差異有統計學意義(P<0.05)，同時存在時間效應和交互效應(P<0.05)。角化齦寬3組間差異有統計學意義(P<0.05)，同時存在時間效應和交互效應(P<0.05)。見表2、3。

表2 3組患者骨缺損區骨密度數值差比較

表3 3組患者骨缺損區角化齦寬度比較

3 討論

上頜前牙美學區良好的軟硬組織條件，是獲得種植成功和保證長期穩定性的基本要求[4]。美學區頜骨囊腫術后存在一定范圍的骨缺損和牙齦塌陷萎縮需要使用更佳的修復材料和方法來滿足患者實現種植義齒修復的美好愿望。

近年來自體血小板濃縮制品是用于口腔組織缺損修復的研究熱點，備受臨床醫師的關注和青睞。Choukroun等[5]提出PRF在頜骨缺損修復中能夠提高成骨效果，并有效調節炎癥反應，防止創口感染。研究[6-7]表明，PRF凝膠內富含白細胞和血小板，不僅為組織干細胞提供了良好的增殖分化場所，還對細胞因子表現出較強的親和力。Rodella等[8]在變速離心程序下制取含有大量生長因子的CGF，不僅可以刺激成骨干細胞、骨髓基質干細胞和成纖維細胞的有絲分裂，提高成骨細胞的數量，還可以刺激內皮細胞的有絲分裂，促進骨移植區的毛細血管生長，為細胞生成提供養分，提高口腔軟硬組織再生潛能。國內外研究[9-12]均表明，PRF/CGF復合Bio-Oss人工骨粉的成骨效果好于單純使用Bio-Oss人工骨粉。本研究將PRF和CGF分別復合Bio-Oss人工骨粉，觀察頜骨缺損區域的軟硬組織修復效果，與對照組相比，PRF組和CGF組患者術后3個月時出現較好的新骨形成，術后6個月時新生骨組織的骨密度HU數值差進一步減小，說明與周圍正常骨組織的骨密度數值趨于接近。Bio-Oss人工骨粉修復骨缺損的機制在于骨粉顆粒多孔隙結構為成骨細胞提供附著支架，并在其表面沉積，隨著骨形成中鈣、磷離子緩慢釋放，骨粉顆粒逐漸吸收，新骨逐漸鈣化形成[13]。Bio-Oss人工骨粉在骨缺損區域作為組織工程的支架優勢雖然明顯，但是該材料只具備骨傳導作用，缺乏較強的骨誘導和抗感染能力[14]。因此，臨床研究中利用PRF/CGF的生物學特性，促進Bio-Oss人工骨粉中的成骨細胞增殖、礦化，從而形成有效的骨整合。

上頜前牙區頜骨囊腫術后骨缺損和骨吸收勢必會造成附著齦寬度的減少。雖然牙齦黏膜瓣移植術能很好地加寬附著齦，但是手術技術要求高，存在受區和供區牙齦組織感染和壞死現象，給患者造成一定的痛苦。目前，在上頜前牙牙齦軟組織增量手術中，均普遍反映PRF/CGF能夠新增附著齦寬度，減少術后腫脹、疼痛的程度[15-17]。本研究中并未刻意采用膜齦手術，而是利用PRF/CGF膜的生物學特性誘導牙齦再生修復，最終發現頜骨囊腫術后1～2牙位缺失時CGF組患者的附著齦寬度比PRF組和對照組增量明顯，而在3個以上牙位缺失時，CGF僅表現在促進創面愈合，防止感染的方面較為有利，提示若上頜前牙頜骨囊腫術后多牙位缺失造成附著齦寬度不足時，需要合理采用相關膜齦手術附加CGF，才能獲得良好的軟組織修復效果。新一代血小板濃縮制品CGF相比PRF，不僅具有更好更高的韌性和拉伸強度，還具有更多更密集的生長因子和纖維蛋白[18]。這些生長因子之間彼此相互作用于不同愈合階段的血管生成和組織重塑，促進上皮細胞遷移到創口，機化創口毛細血管再生，縮短創口愈合時間[19]。孫麗超等[20]研究表明，采用CGF膜覆蓋牙齦創面觀察術后1年后證實CGF能促進牙齦的增生和愈合。

綜上所述，PRF和CGF兩種自體血小板濃縮制品皆可提高頜骨囊腫術后骨組織缺損修復的成骨療效，CGF還可有效促進牙齦軟組織修復再生，為后期種植牙修復提供了良好的美學基礎，值得在臨床推廣及應用。但在臨床研究中，不同程度的缺損適合采集多少量的自體血液尚無統一標準，如何根據不同年齡段、不同健康狀況的患者血液質量制備出較好的自體血小板濃縮制品也無根據。因此，PRF和CGF修復上頜前牙頜骨囊腫術后組織缺損的穩定性還有待于長時間、大樣本觀察研究。