20MHz超聲在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的價值

丁作鵬 葉 磊 胡春梅 吳德林 劉衛勇

20 MHz超聲技術可獲得表面解剖結構的亞毫米分辨率，在檢測結節、鈣化灶以及腫瘤被膜侵犯方面有獨特的優勢[1]。該技術廣泛應用于臨床研究，迄今為止,有很多關于高頻超聲在皮膚病、心血管、肌肉骨骼、腫瘤組織等方面應用的臨床報道發表[2]。但是關于甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷價值的臨床研究較少[3]。目前對于甲狀腺乳頭狀癌，特別是微小癌，治療方案尚有爭議，因此有效診斷對治療方案的制定具有重要指導意義。以往臨床多采用常規線陣探頭檢查甲狀腺結節，但頻率偏低[4]。20 MHz超聲具有更高分辨率，且有經濟、簡便、無輻射等優勢，可以清晰顯示病灶內部結構及周圍浸潤情況[5]。本研究旨在對比20 MHz超聲和14 MHz超聲在診斷甲狀腺乳頭狀癌中的臨床價值，以及20 MHz超聲的診斷效能，旨在為臨床診療提供選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年9月在安徽省立醫院就診的甲狀腺結節患者60例(含80個結節)，所有結節術后病理均為乳頭狀癌，其中44例患者(51個結節)術前細胞學穿刺結果提示為乳頭狀癌。納入患者術前同時進行了14 MHz和20 MHz超聲探頭檢查，且患者及家屬均對本研究知情同意。排除臨床資料不全，以及有精神和認知障礙，不能正常溝通的患者。收集患者的一般臨床資料(性別、年齡)，以及兩種超聲探頭檢查的結果。最終納入患者中，男性14例，女性46例，年齡25～66歲，平均(43.6±11.6)歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器 Reason 5S、6W彩色多普勒超聲診斷儀及L14線陣探頭(5～14 MHz)、L20線陣探頭(5～20 MHz)由邁瑞公司提供。

1.2.2 探頭頻率方法 患者取仰臥位，頭部后仰充分暴露頸部區域，依次采用常規超聲探頭(14 MHz)和超聲探頭(20 MHz)掃查甲狀腺結節。由2位經驗豐富的超聲醫師進行分析，得出一致意見。

1.2.3 組織病理學檢查方法 選取術中切取的甲狀腺標本，以10%甲醛溶液固定，切片(厚4 μm)，HE染色，由2位經驗豐富的病理醫師于顯微鏡下觀察被膜侵犯情況，并得出一致意見。

1.3 觀察指標 超聲發現甲狀腺結節后，分別用2種頻率探頭觀察并記錄結節的部位、大小、形態、邊界、內部回聲、包膜侵犯、淋巴結轉移情況。通過記錄結節相對于甲狀腺的位置數據，跟蹤結節，并重點觀察結節內是否出現微鈣化及被膜侵犯情況。將直徑≤1 mm的點狀鈣化灶定義為微鈣化(沙礫狀鈣化)。具有以下聲像圖特征之一的甲狀腺結節定義為被膜侵犯：①結節接觸甲狀腺被膜；②被膜回聲消失或者局部突出被膜[6]。

1.4 統計學方法 使用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析，分類變量使用四格表χ2檢驗。R平臺的軟件包(gmodels和vcd)進行診斷性研究的統計檢驗。Graphpad prism 9.0 繪制受試者工作特征(receiver operator characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)、約登指數等評價指標。AUC>0.9為較高診斷價值，0.7

2 結果

2.1 20 MHz超聲探頭診斷甲狀腺結節 14 MHz超聲探頭診斷80個甲狀腺結節(大小范圍：2～25 mm)，分布在甲狀腺左葉32個、右葉45個、峽部3個，術后病理均為甲狀腺乳頭狀癌。在此基礎上，20 MHz超聲探頭重復檢測這60例患者的80個結節，發現其鈣化灶，單發和多發情況明顯有差異，診斷更精細和明確。見表1。

2.2 甲狀腺結節微鈣化診斷效能比較 14 MHz與20 MHz超聲探頭對甲狀腺結節的診斷結果不一致(Kappa =0.167, 95%CI：0.069～0.265，P<0.001)。20 MHz超聲探頭在檢測鈣化和微鈣化，以及單發和多發結節中均較14 MHz超聲探頭有更高的檢出率，差異有統計學意義(McNemar'sχ2=47，P<0.001)。見表1、圖1。

表1 2種頻率超聲探頭微鈣化顯示比較(例)

注：A，14 MHz探頭顯示甲狀腺左葉低回聲結節(短箭頭所示)，其內見單個微鈣化(長箭頭所示)；B，與圖A結節同一切面，20 MHz探頭顯示后緣突出被膜(短箭頭所示)，其內見多發微鈣化(長箭頭所示)。

2.3 甲狀腺結節被膜侵犯診斷效能比較 14 MHz與20 MHz超聲探頭對甲狀腺結節被膜顯示和侵犯方面的診斷結果不一致(Kappa=0.147, 95%CI：0.035～0.258,P<0.001)。20 MHz超聲探頭在檢測腫瘤被膜顯示方面較14 MHz超聲探頭有更高的檢出率，差異有統計學意義(χ2=28.955,P<0.001)。20 MHz超聲探頭在檢測腫瘤被膜侵犯方面亦有更高的檢出率，差異有統計學意義(χ2=28.951，P<0.001)。見表2。此外，ROC曲線分析顯示，20 MHz超聲探頭診斷甲狀腺乳頭狀癌被膜侵犯的AUC值為0.925，約登指數0.850；14 MHz超聲探頭診斷甲狀腺乳頭狀癌被膜侵犯的AUC值為0.603，約登指數0.205。見表3、圖2。

表2 2種頻率超聲探頭顯示被膜侵犯情況比較(例)

表3 2種頻率探頭被膜侵犯診斷效能比較

圖2 2種頻率探頭被膜侵犯診斷價值的ROC曲線

3 討論

甲狀腺癌是內分泌腫瘤疾病中最常見的惡性腫瘤之一，分為乳頭狀、濾泡狀、髓樣和未分化4種亞型[7],其中甲狀腺乳頭狀癌占所有甲狀腺惡性腫瘤的80%～85%[8]。超聲，由于其無創、高分辨率、實時動態、經濟實惠等優點，已成為評估甲狀腺結節最常用方法和最優先方案[9]。研究根據術后病理結果比較14 MHz和20 MHz高頻超聲在甲狀腺乳頭狀癌中的診斷效果，發現20 MHz高頻超聲具有更高的診斷效能。這種優異的性能歸因于其對組織和器官表面解剖結構的亞毫米分辨率。

甲狀腺結節的超聲特征與惡性腫瘤緊密相關，主要表現為邊界不規則、微鈣化、縱橫比 > 1、低回聲和血管增加[10-11]。微鈣化是甲狀腺惡性腫瘤中最重要的超聲表現之一，在超聲圖像下，微鈣化通常表現為直徑≤1 mm 的高回聲斑點，伴或不伴后聲影，或簡單的聲影[12]。大多數超聲圖上的微鈣化在病理樣本中表現為沙礫體，可以在高達65%的甲狀腺乳頭狀癌病例中發現[13]，具有較高的特異性[14]。微鈣化被認為是區分良性和惡性甲狀腺結節的最特異性超聲標志物[15]。據報道，占主導地位的實性結節中微鈣化的存在不僅表明癌癥風險增加了三倍，而且還與甲狀腺外的擴展和轉移有關[16]。本研究中20 MHz超聲對甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的敏感性和檢出率均明顯超過于常規14 MHz超聲。此外，在區分單個和多發鈣化上，20 MHz高頻超聲也更具優勢。這充分說明20 MHz高頻超聲能夠明顯提高其對甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的診斷效能。

甲狀腺被膜侵犯與甲狀腺乳頭狀癌的侵襲性和復發性相關，與預后不良密切相關[17]。但被膜侵犯通常在術后才能診斷，因此如何有效地進行術前被膜侵犯的評估成為臨床研究的焦點。甲狀腺被膜由雙層包膜構成，其中外層稱為假被膜或外科被膜，內層稱為真包膜，甲狀腺位于兩個包膜之間。兩層甲狀腺被膜之間或假被膜與頸部肌肉之間存在一定量的結締組織[18]。包括乳頭狀癌在內的惡性結節大多具有一定的侵襲性，當腫瘤擴大到被膜范圍時，它會侵入甲狀腺被膜，隨后侵入周圍組織(主要是頸前肌群和氣管周圍組織)[19]。氣管及中央淋巴結組織受侵犯常提示預后不良，與甲狀腺癌分期及手術范圍擴大密切相關。本研究中，20 MHz超聲顯示39例結節有被膜侵犯，其中36例經病理檢查后證實。其診斷甲狀腺乳頭狀癌被膜侵犯的靈敏度為92.31%，特異度為92.68%，AUC值為0.925，具有很高的診斷價值。在支孟妮的研究中，常規7.5～15.0 MHz超聲對結節和被膜密切接觸，接觸面積 ≥ 20%，接觸面積 ≥ 40%，診斷被膜侵犯的靈敏度分別為80.0%、75.0%、83.3%和40.0%[20]，與當前研究結論一致。

20 MHz超聲有更出色的分辨率，可以更好地顯示甲狀腺乳頭狀癌結節微鈣化的程度，對被膜侵犯的診斷具有更高的準確性，可為后續臨床診治提供重要的參考依據。