不同方案治療輸尿管上段嵌頓性結石合并輸尿管迂曲的效果分析

周建新 黎俊強 李燕玲 莫希玲 陳光彪 李振華 石思雄

【摘要】目的 比較輸尿管軟鏡碎石術（FUL）、經皮腎鏡取石術（PCNL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）3種方式治療輸尿管上段嵌頓性結石合并輸尿管迂曲的有效性及安全性。方法 收集85例輸尿管上段嵌頓性結石合并輸尿管迂曲患者的臨床資料，按照結石的處理方案分為FUL組（35例）、PCNL組（32例）和RLU組（18例），記錄并比較3組患者的術中出血量、手術時間、結石清除率、住院時間、術后疼痛視覺模擬評價（VAS）評分和術后并發癥發生率。結果 3組患者的結石清除率以及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。3組患者的手術時間、術后VAS評分、血紅蛋白下降值及術后住院時間比較差異均有統計學意義（P均< 0.05），其中PCNL組術中出血量最多、術后疼痛最明顯，RLU組的手術時間最長，FUL組的住院時間最短（組間兩兩比較P均< 0.05）。結論 對于輸尿管上段嵌頓性結石合并輸尿管迂曲的患者，FUL、PCNL和RLU均安全有效，各有優劣，術者可根據自身經驗選擇治療方案。

【關鍵詞】輸尿管上段嵌頓性結石;輸尿管迂曲;輸尿管軟鏡碎石術;經皮腎鏡碎石術;后腹腔鏡輸尿管切開取石術;療效

【Abstract】Objective To compare the efficacy and safety of flexible ureteroscopic lithotripsy （FUL）， percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy （RLU） in the treatment of the upper ureteral incarcerated calculi complicated with ureteral tortuosity. Methods Clinical data of 85 patients with the upper ureteral incarcerated calculi complicated with ureteral tortuosity were analyzed retrospectively. According to the stone treatment regimens， all patients were divided into the FUL group （n = 35）， PCNL group （n = 32） and RLU group （n = 18）. The operation time， intraoperative bleeding， stone clearance rate， length of postoperative hospital stay， postoperative visual analogue scale（VAS） score and incidence of postoperative complications were statistically compared among three groups. Results There was no statistical difference in the stone clearance rate and incidence of postoperative complications among three groups （all P > 0.05）. There were statistical differences in the operation time， hemoglobin decline， postoperative VAS score and length of postoperative hospital stay among three groups （all P < 0.05）. In the PCNL group， the largest amount of intraoperative bleeding and the most obvious postoperative pain were found. The operation time was the longest in the RLU group. In the FUL group， the shortest length of postoperative hospital stay was recorded （all P < 0.05 between any two groups）. Conclusions FUL， PCNL and RLU are safe and effective therapeutic options for patients with the upper ureteral incarcerated calculi complicated with ureteral tortuosity. Surgeons can choose appropriate surgical methods according to clinical experience.

【Key words】Upper ureteral incarcerated calculus; Ureteral tortuosity; Flexible ureteroscopic lithotripsy;?Percutaneous nephrolithotomy; Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy; Efficacy

輸尿管上段嵌頓性結石指結石在輸尿管上段同一個位置停留8周以上，結石嵌頓處常常合并息肉，結石上方的輸尿管擴張，造成梗阻性腎積水，損傷患腎功能。輸尿管上段嵌頓性結石體外沖擊波碎石效果差，往往需要外科手術干預[1]。目前最常采用的方案是輸尿管硬鏡鈥激光碎石術取石，創傷小，術后恢復快[2]。但是，部分患者結石下方輸尿管迂曲，與結石的長徑成角，采用傳統的輸尿管硬鏡，到達結石所在處存在一定困難，如果導絲不能順利通過結石，強行上鏡，容易損傷輸尿管，造成醫源性輸尿管損傷[3-4]。在這種情況下，常采用輸尿管軟鏡碎石術（FUL）、經皮腎鏡取石術（PCNL）或者后腹腔鏡輸尿管切開取石（RLU）等方案來進行處理。本研究回顧性分析上述3種方案處理該類結石的有效性和安全性。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析我院2016年1月至2020年12月收治的1120例輸尿管結石患者的臨床資料，其中85例患者為輸尿管上段嵌頓性結石合并輸尿管迂曲，按照結石的處理方案分為FUL組、PCNL組和RLU組，其中FUL組35例、PCNL組32例、RLU組18例。本研究符合倫理學原則，經東莞市東部中心醫院倫理委員會批準（批件號：2019-024），所有入組患者均已簽署知情同意書。

二、病例納入與排除標準

納入標準：①年齡 ≥18周歲;②結石位于腰4椎體以上，停留時間> 8周并伴有腎積水;③結石長徑> 1.0 cm;④單側輸尿管上段結石，不合并同側腎結石;⑤CT尿路造影（CTU）或者靜脈尿路造影（IVU）顯示輸尿管迂曲;⑥總腎功能正常;⑦首次接受FUL、PCNL和RLU治療。排除標準：①合并嚴重腦、心臟、肝臟、腎、肺等重要器官功能不全或凝血功能障礙，不能耐受手術;②合并嚴重的尿道狹窄或者輸尿管狹窄;③患腎無功能（腎小球濾過率< 10 mL/min）;④妊娠期婦女。

三、手術方案

所有患者術前均進行了CTU（圖1）。如果CTU顯影不佳，做逆行造影可顯示輸尿管形態，必要時可做順行造影+逆行造影，這樣可顯示患側的整條尿路形態?；蛘咝蠭VU、尿常規以及中段尿培養，排除手術禁忌證。尿培養陽性的患者術前給予敏感抗生素足量治療，直至復查尿培養為陰性。既往有高血壓和糖尿病史的患者，術前控制血壓和血糖在手術安全范圍內。所有的手術均由同一團隊完成。

FUL：患者全身麻醉后，取截石位，常規Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡探查患側輸尿管，觀察輸尿管有無狹窄、扭曲等情況，探查至輸尿管結石下方，置入斑馬導絲，在斑馬導絲的引導下置入Cook 12/14F輸尿管軟鏡鞘，插入Storz輸尿管軟鏡，直視下進入輸尿管上段，見到結石后，采用200 μm的鈥激光進行碎石，功率為0.5～1 J/20～30 Hz，如果結石上移至腎盂、腎盞，輸尿管軟鏡繼續跟進至腎內，較大的結石采用套石籃套出，手術完成后，留置4.7F雙J管。

PCNL：患者全身麻醉后，先取截石位，輸尿管逆行置入5F的輸尿管支架管;然后改為俯臥位，在11肋間或者12肋下、肩胛線至腋后線之間的范圍內，經B超引導下穿刺腎上盞或者腎中盞，置入導絲，采用腎筋膜擴張器擴張到18F，留置剝皮鞘，置入經皮腎鏡，找到結石，采用550 μm的鈥激光進行碎石，結石清理干凈后，留置4.7F雙J管。

RLU：全身麻醉后，取健側臥位，于腋后線12肋下1 cm處切開皮膚和皮下脂肪，擴開肌肉，進入腹膜后間隙，置入自制氣囊，充氣約800 mL擴張腹膜后間隙;于髂前上棘上2 cm置入10 mm套管針，于腋前線肋緣下置入5 mm套管針，腋后線切口置入10 mm套管針。充入CO2氣體，進入腹膜后腔后，清理腹膜后脂肪，打開腎周筋膜，在腎下極腰大肌前方找到患側輸尿管，沿輸尿管找到結石嵌頓處，在結石嵌頓處的中上方切開輸尿管，取出結石，置入4.7F雙J管，使用4-0可吸收線縫合。按術后常規處理，術后2～4周返院拔出雙J管。

四、觀察指標

記錄患者的術中出血量、手術時間、結石清除率、住院時間、術后疼痛視覺模擬評價（VAS）評分，并觀察術后患者發生的并發癥，包括輸尿管損傷或穿孔、血尿、發熱（體溫> 38 ℃）及漏尿等。術后1個月復查尿路CT或者X線平片，結石大小< 3 mm視為清除。2組患者的并發癥采用Clavien-Dindo分級進行統計[5]。

五、統計學處理

采用SPSS 20.0進行數據分析，計量資料符合正態分布，采用? 表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料采用率（%）表示，其中無序分類資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料組間比較采用H秩和檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、3組輸尿管上段嵌頓性結石合并輸尿管迂曲患者的基線資料比較

3組患者的性別構成、年齡、BMI、結石側別、結石大小及腎積水程度比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表1。

二、3組輸尿管上段嵌頓性結石合并輸尿管迂曲患者的手術情況比較

FUL組35例患者有2例因輸尿管狹窄，輸尿管軟鏡鞘未能置入，改為PCNL后，成功取盡結石;PCNL組均順利完成手術;RLU組有1例患者出現結石上移至腎盂，改為PCNL后，成功取盡結石。FUL組有4例患者留有4～6 mm的結石在腎下盞，患者無不適，要求隨診觀察。3組患者均未發生術中大出血及其他重要器官損傷等嚴重并發癥，術中、術后均無輸血。PCNL組的手術成功率和結石清除率最高，但在3組患者組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。FUL組手術時間及住院時間最短、術后VAS評分最低;PCNL組血紅蛋白下降值及術后VAS評分均高于其他2組;RLU組手術時間最長（組間兩兩比較P均< 0.05），見表2。

三、3組輸尿管上段嵌頓性結石合并輸尿管迂曲患者的術后并發癥比較

3組患者在術后均無發生Ⅲ級及以上的術后并發癥，FUL組和PCNL組術后各有1例出現Ⅱ級并發癥，均為患者術后發熱，予改用敏感抗生素，組間術后并發癥比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表3。

討論

經尿道逆行輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術是治療輸尿管結石的首選，往往可取得較為滿意的治療效果。但是，輸尿管上段嵌頓性結石合并輸尿管迂曲卻不適用輸尿管硬鏡治療，輸尿管硬鏡通過迂曲的輸尿管可能存在困難，并且由于角度問題，碎石也較困難，易產生輸尿管損傷[6]。對于該類患者，FUL、PCNL和RLU均為較好的選擇。

PCNL的手術時間短，結石清除率高，可以同時取出腎內的結石。目前PCNL被大多數泌尿外科醫師接受，但是建立皮腎通道對腎臟會產生一定的損傷，術后也會有出血、感染的風險，且部分離腎盂出口距離較遠的輸尿管上段結石，經中盞后組建立皮腎通道到達結石處有一定的困難，往往需要經上盞穿刺，這樣會增加損傷胸膜和其他臟器的風險[7-8]。本研究中，PCNL組的結石清除率高，但是其術后血紅蛋白下降值以及術后VAS評分均較其他2組高，術后有13%的患者出現發熱癥狀，住院時間也較長。

隨著軟性輸尿管鏡技術及碎石設備的發展，對于輸尿管上段結石，FUL逐漸成為一種較佳的選擇[9-10]。將輸尿管外鞘置于輸尿管迂曲的遠端，輸尿管軟鏡可于直視下通過輸尿管迂曲，碎石的角度也可進行調節，避免在碎石過程中損傷輸尿管壁，并且輸尿管軟鏡通過人體自然通道，對腎臟不產生損傷，即使碎石過程中輸尿管結石上移，軟鏡也可以追蹤碎石，故住院時間短、術后康復快[11]。本研究中，FUL組患者的術后住院時間短于其他2組，術后VAS評分也低于其他2組，但是在沒有預先放置雙J管的情況下，2例患者由于輸尿管條件欠佳，放置軟鏡鞘不成功，改行PCNL。本研究中FUL組的結石清除率僅為83%，4例患者結石碎片上移至腎下盞，軟鏡碎石困難，導致結石殘留[12]。陳文忠等[13]利用FUL 治療35例輸尿管上段結石，結石清除率可達92%。本研究FUL組結石清除率較低的原因可能是研究對象合并輸尿管迂曲的嵌頓性結石，且結石的負荷也較大。

RLU處理輸尿管上段結石適用于輸尿管迂曲或者伴有同側腎臟疾病需要一并處理的情況，國內術者通常采用腹膜后入路，不干擾腹腔臟器，術后恢復也較快[14]。但RLU手術時間較長，術后體表有傷口瘢痕，術中有結石上移至腎臟的風險，部分患者需改用其他方式處理。本研究有1例患者在游離輸尿管的過程中，出現結石上移，后改為PCNL進行處理;同時輸尿管切開后有漏尿和輸尿管狹窄的可能。對于預防上述并發癥，本團隊有以下幾點經驗：①游離輸尿管時，盡量保護好輸尿管周圍血管網，以防損傷輸尿管血供;②采用銳性分離輸尿管;③切開輸尿管的地方在輸尿管結石中偏上的位置;④縫合不宜過密，且黏膜對黏膜縫合。本研究中，無患者術后出現漏尿、輸尿管狹窄等并發癥。除此之外，與PCNL和FUL不同，RLU不會導致腎內高壓，因此術后發生尿源性膿毒血癥的風險明顯降低，對于伴有尿路感染的患者，具有一定的優勢[15]。3組患者中，RLU組術后出現發熱的比例最低，僅為6%。

綜上所述，對于輸尿管上段嵌頓性結石合并輸尿管迂曲的患者，FUL、PCNL和RLU均安全有效，各有優劣，術者可根據自身經驗結合現有設備進行選擇。

參 考 文 獻

[1] Cone E B， Pareek G， Ursiny M， et al. Cost-effectiveness comparison of ureteral calculi treated with ureteroscopic laser lithotripsy versus shockwave lithotripsy. World J Urol， 2017， 35（1）： 161-166.

[2] Alkan E， Sar?bacak A， Ozkanli A O， et al. Flexible ureteroscopy can be more efficacious in the treatment of proximal ureteral stones in select patients. Adv Urol， 2015， 2015： 416031.

[3] 李壯志. 不同微創取石術式治療復雜性輸尿管上段結石近遠期療效、安全性及經濟性比較. 微創泌尿外科雜志， 2016， 5（4）： 209-212.

[4] 蔣立桂， 孟峻嵩， 王美才， 等. 輸尿管鏡鈥激光、經皮腎鏡、后腹腔鏡下輸尿管切開三種取石術治療復雜性輸尿管上段結石的對照研究. 國際泌尿系統雜志， 2018， 38（6）： 941-944.

[5] Mitropoulos D， Artibani W， Graefen M， et al. Reporting and grading of complications after urologic surgical procedures： an ad hoc EAU guidelines panel assessment and recommendations. Eur Urol， 2012， 61（2）： 341-349.

[6] 王躍， 曹滬春， 陳啟平， 等. 輸尿管上段嵌頓性結石的三種微創手術療效分析. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）， 2019， 13（4）： 267-270.

[7] Davis N F， Quinlan M R， Poyet C， et al. Miniaturised percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteropyeloscopy： a systematic review and meta-analysis comparing clinical efficacy and safety profile. World J Urol， 2018， 36（7）： 1127-1138.

[8] 李茂章， 廖錦先， 葉向陽. 彩超引導下微創經皮腎鏡碎石取石術治療復雜性上尿路結石的臨床應用. 新醫學， 2014， 45（6）： 408-411.

[9] Zhao C， Yang H， Tang K， et al. Comparison of laparoscopic stone surgery and percutaneous nephrolithotomy in the management of large upper urinary stones： a meta-analysis. Urolithiasis， 2016， 44（6）： 479-490.

[10] 劉余慶， 盧劍， 劉可， 等. 輸尿管軟鏡治療上尿路結石后全身炎癥反應綜合征的預測模型. 中華泌尿外科雜志， 2016， 37（12）： 923-927.

[11] 趙金全， 張麗. 電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結石. 中國微創外科雜志， 2019， 19（6）： 573-576.

[12] Wang K， Wang G， Shi H， et al. Analysis of the clinical effect and long-term follow-up results of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of complicated upper ureteral calculi （report of 206 cases followed for 10 years）. Int Urol Nephrol， 2019， 51（11）： 1955-1960.

[13] 陳文忠， 鐘文， 曾國華， 等. 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）， 2012， 6（4）： 278-280.

[14] 徐磊， 車憲平， 古軍. 經皮腎鏡碎石術聯合輸尿管軟鏡治療老年輸尿管上段嵌頓性結石療效觀察. 新鄉醫學院學報， 2018， 35（7）： 597-600.

[15] Yang H， Yu X， Peng E， et al. Urgent laparoscopic ureterolithotomy for proximal ureter stones accompanied with obstructive pyelonephritis： is it safe and effective without preoperative drainage？ Medicine （Baltimore）， 2017， 96（45）： e8657.

（收稿日期：2021-09-24）

（本文編輯：林燕薇）